CT在胃十二指肠穿孔诊断中的价值探讨
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，其中男40例，女5例，男女比8：1；年龄19～73岁，平均(40.2±4.1)岁。21例经保守治疗好转1月后经胃镜检查明确诊断，余24例经手术证实。十二指肠溃疡穿孔35例（包括1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔），ERCP后十二指肠后腹膜穿孔3例，胃溃疡穿孔5例，胃癌穿孔2例。既往有胃或十二指肠溃疡病史30例，服用消炎痛史1例，3例ERCP后发生。起病至就诊时间1～24h。均表现为突发上腹部剧痛。41例表现为局限性右上腹或弥漫性全腹膜炎体征，3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔，仅表现为右上腹轻度压痛及右下腹压痛，右肾区叩击痛阳性。
1.2 检查方法
使用GE NX/i CT机（双排），患者仰卧位，扫描参数140KV,200mA，矩阵512×512，层厚10mm，层距10mm，扫描范围以膈肌连续扫描至肝下缘，观察气腹采用肺窗；并摄立位腹部平片。
2 结果
18例十二指肠溃疡穿孔、1例胃癌穿孔及3例胃溃疡穿孔患者X线腹部平片发现膈下有游离气体(占48.7％）。39例胃、十二指肠穿孔CT上表现为上腹部剑突下隐窝、肝裂、胆囊窝及肝肾隐窝游离气体或散在游离气泡影，并同时发现腹腔内积液存在。3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔X线腹部平片未发现膈下游离气体，CT检查后腹膜（右肾周）有游离气体，并有积液及腹膜后组织水肿。1例胃溃疡穿孔及1例十二指肠溃疡穿孔CT检查未发现游离气体，根据突发上腹部剧痛及局限性右上腹腹膜炎体征并排除上腹部其他脏器疾病，保守治疗好转，1个月后查胃镜确诊。CT对游离气体总检出率95.6％（43/45），与X线腹部平片比较，差异有非常显著性(Ｐ＜0.01)。
3 讨论
X线腹部平片对膈下游离气体的检出率较低，有几种可能。（1）技术原因：仅行腹部前后位立位摄片，膈下游离气体检出率(本组)48.7%，而报道可达70%～80%，还包括左侧卧位水平位、左前斜位、仰卧位等多体位投照观察(因游离气体少，不能充满整个膈下或膈下有粘连时，气体未能达膈下最高点，前后位立位片上因重叠关系而不能显示膈下游离气体)。（2）穿孔小：穿孔后即被网膜或邻近脏器或胃肠内容物堵塞。（3）病程较长：由于时间长，原游离气体已被吸收。（4）发病时间短：由于时间短，腹腔内游离气体少(通常认为50ml以上X线才能发现)。（5）与胃肠道生理特性及解剖结构有关：一般胃或十二指肠内含有气体，穿孔后出现游离气体几率大，但如穿孔时胃十二指肠内气体少，则溢出腹腔气体就少。其次，胃后壁穿孔，网膜囊不通畅，气体仅局限于网膜囊而未进入腹腔内。而且十二指肠后腹膜穿孔不出现腹腔内游离气体。本文3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔X线腹部平片未发现有膈下游离气体。
CT对游离气体（包括游离气泡影）检出率高，本组达95.6％（43/45），与X线腹部平片比较，差异有非常显著性，与胡军等［2］报告CT对游离气体检出率92.3％基本相似。Gore等［3］认为CT可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体影。CT图像为横断面，克服了X线腹部影像重叠缺点，同时机系统运用使CT图像具有较高的密度分辨率，有利小的气体影及隐藏于脏器裂隙间游离气体的辨认。一般当胃、十二指肠前壁发生穿孔时，气体总是顺着网膜囊及韧带上逸，首先集聚至剑突下隐窝（包括右肝上间隙、左肝上间隙及肝脏正中前方上腹壁下侧隐窝的总称）。此隐窝为密度均匀的脂肪组织(CT值-50～-100Hu)。CT能够清晰地显示剑突下隐窝结构，当胃肠穿孔时能发现此处极少量的明显低于脂肪密度的游离气体（-500～-1000Hu）［4］，有时还能显示肝裂、胆囊窝及肝肾隐窝等处散在游离气泡影。观察游离气体需合适的窗宽及窗位，一般采取窗宽500～1000Hu，窗位-60～-100Hu，即肺窗。鉴别诊断时需考虑以下情况：女性生殖道与腹腔相通，在一定条件下如阴道冲洗、腹内压改变等可使外界气体由女性生殖道进入腹腔；腹腔内产气杆菌感染；先天性胃肠道结构异常，如肠气囊肿破裂；医源性因素如人工气腹、输尿管扩张术后、腹腔穿刺术后等。有时在CT上还需与肺下缘鉴别，后者表现为月牙状，连续层面观察无间断，且不随体位而改变。对十二指肠后腹膜穿孔，无论溃疡或外伤引起，CT均有独特优势。本组3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔X线腹部平片未发现有膈下游离气体，CT检查后腹膜（右肾周）有游离气体，并有积液及腹膜后组织水肿，从而明确诊断。CT还可了解周围脏器及腹腔积液情况，并可排除胆囊炎、胰腺炎及肝脾疾病，发现腹腔内各脏器更多信息，为临床提供更全面、更准确诊断依据。
CT检查一般采用平卧位，避免了X线腹部平片检查的站立位或因多体位投照而反复搬动给患者带来的痛苦，且目前CT检查费用已基本上与X线腹部平片检查差不多，故认为CT可作为胃十二指肠穿孔的首选检查方法之一。
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1 尚克中主编．中华影像医学（消化系统卷）．北京：人民卫生出版社，2002.150．
2 胡军．胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断．放射学实践，2000，15（4）：254～256．
3 Gore RM, Miller FH, Pereles FS, et al． Helical in the evaluation of the acute abdomen．AJR，2000，174:901～903．
4 王荣华，张勇，陈军，等．剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔的CT诊断价值．中华放射学杂志，2004，38（7）：759～761．
