他莫西芬结合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征效果观察
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月至2004年12月，PCOS及胰岛素抵抗患者56例，年龄22～37岁，不孕年限1～8年，均经输卵管通液或造影证实至少有一侧输卵管通畅；43例表现为月经稀少，10例月经不规则，3例闭经。诊断标准：(1)月经不规则、排卵障碍、多毛、痤疮；(2)高雄激素血症：睾酮（T）＞2.6nmol/L和/或血LH/FSH＞2；(3)B超：可见双侧卵巢内直径2～8mm的小卵泡数＞10个，卵巢体积增大；(4)空腹胰岛素≥15nmol/L。排除甲状腺、肾上腺等疾病。
1.2 方法
随机分成两组：A组28例，其中22例月经稀少，4例月经不规则，2例闭经；B组28例，其中21例月经稀少，6例月经不规则，1例闭经。前12周两组治疗方法相同，自月经周期或撤退性出血第1天开始口服二甲双胍，500mg 3次/d，连续12周，若服药期间妊娠则立即停药。之后，A组27例为口服二甲双胍未妊娠者，自月经周期或撤退性出血第5～9天，每天增加口服CC 50mg，直到有直径≥18mm的卵泡一个以上时给予人绒毛膜促性腺激素10000U肌注诱发排卵，在排卵前后指导患者受孕，并行B超监测，观察是否排卵。若无优势卵泡生长，则第2个周期口服CC 100mg促排，再无反应，则于第3个周期给予150mg CC促排，若仍无反应，视为无效。B组26例为口服二甲双胍未妊娠者，自月经或撤退性出血第5～9天，每天增加口服他莫西芬20mg，用药时机及HCG注射时机同A组，若无卵泡生长，则第2～3周期的月经第5～9天口服他莫西芬40mg，其余方法同A组。
1.3 观察指标
治疗后月经恢复情况、排卵率及妊娠率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.0软件，χ2检验及t检验。
2 结果
见表1。A组1例在服二甲双胍第2周期时妊娠，26例月经恢复至周期为27～33d，B组2例分别在服二甲双胍第2及第3周期妊娠，25例月经恢复至周期为27～33d。B组排卵率50.70%，A组40.00%，差异有显著性（P<0.0５）。B组每排卵周期妊娠率19.44%，稍高于A组的16.67%，但差异无显著性（P＞0.05）。表1 A、B两组月经恢复、排卵、妊娠情况（略）
3 讨论
胰岛素抵抗表现为机体组织对胰岛素敏感性下降，胰岛素抵抗可能在PCOS发病中起着早期和中心作用，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖患者的显著临床表现。许多研究［1，2］也证实：二甲双胍可通过降低空腹胰岛素水平来纠正异常的内分泌，使患者胰岛素抵抗和脂代谢紊乱得到明显改善，且能有效提高PCOS患者对氯米芬的敏感性，从而增加氯米芬的促排作用。氯米芬因价廉且副反应少，临床上用其促排已有几十年，但氯米芬促排后虽然排卵率高，妊娠率却低，部分患者对氯米芬几乎不发生反应，其原因不清，可能与其抗雌激素作用有关［３］。
他莫西芬与氯米芬类似，属于一种非类固醇类抗雌激素制剂，也是一种雌激素受体拮抗剂，可促使下丘脑和垂体分泌促性激素释放激素和促性腺激素，且对子宫内膜有促进作用。他莫西芬也可有效改变宫颈黏液成分，使精子易穿过宫颈［４］。本研究表明，他莫西芬与二甲双胍联合治疗胰岛素抵抗的PCOS患者，排卵率明显升高，妊娠率虽无显著性差异，但也高于二甲双胍合并CC促排组，与Steiner 等［5］研究相似。而且他莫西芬每日剂量为20～40mg，大多数患者无明显副反应(仅少数患者出现轻度恶心、呕吐等症状)，有较好的耐受性。故作者认为，尤其对于氯米芬（CC）抵抗的患者，使用他莫西芬结合二甲双胍治疗PCOS患者，不失为另一种有效的选择。
【】
1 Weerakiet S, Tingthanatikul Y, Sophonsritsuk A, et al. Efficacy of metformin on ovulation induction in Asian women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol， 2004，19(4):202～207.
2 Qublan HS, Malkawi HY. Metformin in the treatment of clomiphene citrate-resistant women with high BMI and primary infertility: clinical results and reproductive outcome. J Obstet Gynaecol， 2005，25(1):55～59.
3 Malkawi HY, Qublan HS. The effect of metformin plus clomiphene citrate on ovulation and pregnancy rates in clomiphene-resistant women with polycystic ovary syndrome. Saudi Med J， 2002，23(6):663～666.
4 Annapurna V, Dhaliwal LK, Gopalan S. Effect of two anti-estrogens, clomiphene citrate and tamoxifen, on cervical mucus and sperm-cervical mucus interaction. Int J Fertil Womens Med， 1997，42(3):215～218.
5 Steiner AZ, Terplan M, Paulson RJ. Comparison of tamoxifen and clomiphene citrate for ovulation induction: a meta-analysis. Hum Reprod， 2005，20(6):1511～1515.
