难治性狼疮性肾炎治疗前后肾活检的临床意义
作者：李涯松 杨程德 马红珍 宋欣伟
激素联合免疫抑制剂在控制狼疮性肾炎(LN)活动和防止进入肾功能衰竭中虽然有效，但只能是部分患者，而且缓解后经常有复发，另一些患者无效，最后仍进入终末期肾功能衰竭(ESRD)，为狼疮性肾炎死亡的主要原因。现回顾性分析22例复发性或治疗无效的难治性狼疮性肾炎在治疗前后两次肾活检的病理类型及相关因素，试探讨其内在的病理机制和预后。1 资料与方法
1.1 一般资料
来自浙江省中2005年5月前和上海仁济医院2003年3月前病例共22例，其中男3例，女19例。治疗后肾活检时平均年龄(30.2±9.1)岁，与治疗前的第一次肾活检间隔时间(53.7±22.6)个月。
1.2 方法
参照［１］，根据血清肌酐、24h尿蛋白定量和尿红细胞计数三项指标评价第一次肾活检后的治疗效果，将22例LN患者分为治疗完全缓解、部分缓解和无效三组，分析不同治疗效果与病理类型变化及预后的关系，同时分析不同治疗方案对病理类型转变的影响。对第二次肾活检时病情活动程度评分参照SLEDAI标准［2］，LN病理分型参照1982年WHO分类标准。
1.3 统计学方法
计量资料以(x±s)表示，采用两样本均数的t检验，计数资料比较采用四格表的确切概率法。
2 结果
2.1 不同疗效病理类型转变与肾功能失代偿比较
第二次肾活检时SLEDAI积分7.73±2.82分，表明肾外表现不明显。完全缓解组和部分缓解组两次活检间隔时间和SLEDAI积分差异无显著性。除1例部分缓解未能病理分型外，病理类型发生变化11例（52.54%），6例转变为Ⅴ型，5例转变为Ⅳ型。三组肾功能失代偿（SCr≥133μmol/L）比例与病理类型变化比例呈正相关（r=0.989，P<0.05）。详见表1。表1 三组LN患者病理类型变化、肾功能失代偿比较(略)注：*该组1例因未见肾小球不能分型，实际肾活检对照12例
2.2 治疗方案对病理类型变化、肾功能失代偿的影响
见表2。表2 治疗方案对LN病理类型变化和肾功能的影响（略）
2.3 病理类型变化与病程、活检间隔时间、肾功能关系 见表3。差异均无显著性（P>0.05）。表3 两组病程、肾活检间隔期和肾功能失代偿的比较（略）
3 讨论
LN的无效和复发是目前棘手难题。Illei等［１］对采用免疫抑制剂冲击治疗的145例Ⅳ型LN患者（大部分在此次治疗前已有过一次复发），治疗随访117个月时，仅有92例（63%）完全缓解或部分缓解，其中41例（45%）缓解后复发，此41例中有11例（27%）进展到ESRD(部分缓解病例比完全缓解病例更易复发，复发平均时间短，而且更易进展到ESRD)，53例（37%）治疗无效者中，除5例失访外，26例进入ESRD，5例死亡，说明LN治疗无效或治疗后复发非常多见，并且LN缓解程度和复发与其预后密切相关。难治性LN经过治疗后，肾外表现往往不明显，说明LN是肾脏本身相对独立的病理进展过程，可能是LN临床不缓解或复发并至肾功能衰竭的关键，探讨难治性LN与其病理变化之间的关系能为控制LN病情进展和复发、改善LN的预后提供重要依据。已有LN病理转型和针对某种方案治疗LN后重复肾活检的研究［３，４］，但尚未见针对难治性LN重复肾活检的报道。
本资料显示，治疗无效或复发的LN，其病理类型发生转变发生率52.4%，较陈惠萍等［３］报道的44.7%更高，且病理类型的变化多转向病情较重、治疗效果比较差的Ⅳ型和V型。虽然对此类患者仍有治疗缓解机会，但相对预后较差，故对LN患者在治疗复发或原方案治疗无效时，应重复肾活检，以指导治疗方案的调整，这对预后很有意义。从表1可以看出，LN病理转型的发生率和第二次肾活检时出现肾功能失代偿的发生率均随着初次肾活检后治疗的完全缓解、部分缓解和无效依次递增，说明LN的临床疗效与LN的病理转型及预后可能有一定相关性，与［１，３］一致；Pred+CTX在病理转型及肾功能失代偿发生率方面均低于Pred+MMF，说明Pred+CTX仍然是目前LN最为有效、可靠的治疗方案。
本组病例尚少，有待于进一步扩大样本研究，如能结合病理类型的活动性指数等指标进行前瞻性研究，将更利于阐明肾脏病理变化在难治性LN诊治过程的临床意义。
【文献】
1 Illei G G，Takada K, Parkin D，et al.Renal Flares Are Common in Patients With Severe Proliferative Lupus Nephritis Treated With Pulse Immunosuppressive Therapy. American College of Rheumatology， 2002,46(4);995～1002.
2 Bombardier C, Gladmann DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI: a disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum, 1992,35:630～640.
3 陈惠萍, 黎磊石, 张景红, 等. 狼疮性肾炎组织类型的转变问题. 江苏医药，1994，20（1）：8～10.
4 金晓明, 叶菲, 张磊, 等. 来氟米特治疗21例狼疮性肾炎两次肾活检肾组织病变转化的分析. 中华风湿病学杂志，2005，9(3):159～161.
