辛伐他汀治疗早期心肾综合征的疗效观察
作者：杨维亮 邹新年 李宏松
近年来，慢性心功能衰竭（CHF）患者出现肾功能不全即心肾综合征（cardiorenal syndrome）的问题，已逐渐引起人们的注意。基础和临床证据均支持他汀类药物具有肾脏保护作用［１］。本文探讨辛伐他汀对缺血性心脏病引起的早期心肾综合征的疗效，旨在为临床心肾综合征提供依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
选择2004年9月至2005年12月门诊及住院的缺血性心脏病（符合2001年WHO诊断标准）慢性心功能衰竭（参照NYHA分级）并发早期心肾综合征（即肾功能不全代偿期，GRF50～80ml/min，血肌酐133～177μmol/L）共96例，排除原发性肾脏疾病或其他情况如妊娠、肿瘤、外伤、感染、风湿性疾病及肝脏疾病所致的肾功能不全病例，入选病例血脂均达标（即在缺血性心脏病所要求的范围内）。随机分为治疗组和对照组。治疗前进行心功能分级，采用彩色多谱勒超声诊断仪测定左心室射血分数（LVER），测定血肌酐（Pcr），尿肌酐（Ucr）和24h尿量（每分钟尿液的毫升数Vu），以内生肌酐清除率（Ccr ml/min）=Ucr╳Vu / Pcr计算肾小球滤过率（GRF），并测定尿白蛋白排泄率（Urinary albumin excretion rate, UAER），CRP。两组一般情况见表1。入选时各项指标比较，差异无显著性(P>0.05）表1 两组患者入选时的主要指标比较（略）
1.2 治疗方法
对照组给予缺血性心脏病慢性心功能衰竭治疗指南《心血管病治疗指南和建议》上所列的常规治疗，其中包括每天服用10mg洛汀新（贝那普利）。治疗组在上述常规治疗的基础上每晚加服20mg辛伐他汀。
1.3 观察指标
分别于治疗后3个月和6个月两次评估心功能，测LVEF值，检测Pcr，Ucr和24h尿量（计算每分钟尿液的毫升数Vu），计算GFR，并测定UAER、CRP，检测肝功能、肌酸激酶，血常规，观察药物副作用。
1.4 统计学方法
将观察期间转诊或其他原因无法随诊或不能按要求服药导致资料不全的患者剔除，结果进行统计学处理的两组数据稍有减少。计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验，治疗前后比较用配对t检验。
2 结果
2.1 心功能分级和LVEF值
两组患者均经正规治疗，心衰症状明显者予住院治疗。治疗前后两组心功能分级和LVEF值均有明显改善，治疗组3个月后LVEF(46.3±5.4)%，6个月后LVEF(48.2±5.1)%，对照组3个月后LVEF(45.9±6.2)%，6个月后LVEF(47.7±7.0）%，但两组间差异无显著性（P>0.05）。
2.2 两组GRF、UAER、CRP比较
见表2。GRF 3个月后，治疗组明显上升（P<0.05），对照组上升不明显（P>0.05），治疗6个月后两组均有明显上升（P<0.01和P<0.05），且治疗组比对照组明显(组间比较P<0.05），表明加用辛伐他汀能更快，更好地改善肾功能。UAER 治疗3个月后，两组均有明显下降（P<0.05），但组间比较差异无显著性（P>0.05），治疗6个月后治疗组下降更明显，与治疗前比较差异有非常显著性（P<0.01），而对照组与3个月后比较下降不明显（P>0.05），表明加用辛伐他汀后，降蛋白作用持续时间较长，效果更明显。CRP 治疗3个月后，治疗组开始明显下降（P<0.05），于治疗6个月后下降更为明显，与治疗前比较差异有非常显著性（P<0.01），而对照组在6个月的治疗过程中下降不明显（P>0.05），表明辛伐他汀有减轻炎症的作用。表2 两组患者治疗前后主要指标比较(略) 注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；两组比较，△P<0.05
2.3 副作用
治疗组用药3个月后2例谷丙转氨酶升高(80u/L和90u/L)，护肝治疗后恢复正常。无其他不良反应。
3 讨论
心肾综合征是特指CHF引起的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全，通常认为是CHF到终末期的一种表现［２］，且慢性肾功能不全与CHF患者的预后有关，是CHF患者的一个独立预后指标。GFR每下降1ml·min·1.73m-2，死亡率增加1%［３］。其发生机制包括肾功能的生理性减退，与CHF共同的危险因素如高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化，还有CHF中血流动力学及神经体液异常对肾脏的影响、血管内皮功能紊乱（或）血管损伤以及炎症因子介导的炎症反应参与。
心肾综合征的防治重点是加强CHF的预防与治疗，同时也要考虑到对肾功能的改善。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能减少蛋白尿、保护肾功能的作用已被大量临床研究证实。近年来发现他汀类药物有抗细胞增殖、抑制炎症介质、改善内皮细胞功能、稳定自主神经系统功能等非依赖降血脂的肾脏保护作用，能明显改善肾脏病理变化，延缓和逆转较早期的肾功能减退。有学者研究结果提示，阿托伐他汀可以阻止CHF患者肾功能的下降，明显改善肾功能［４］。
本临床研究使用辛伐他汀后能更明显地减少UAER，降低CRP，GRF明显上升，且无严重副反应出现，证实了辛伐他汀在早期心肾综合征的有效性和安全性。
因此，在CHF合并心肾综合征时要早期使用他汀类药物进行干预治疗，改善心功能的同时延缓和改善肾功能。但本研究样本数较少，观察时间短，且未涉及降血脂对肾功能影响所产生的研究，要得出符合循证医学的证据尚需进一步研究。
【】
1 Afzali haydar AA,Vinen K. Beneficial effects of statins on the kidney:the evidence moves from mouse to man. Nephrol Dial Transplant,2004,19:1032～1036.
2 Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency. Ann Intern Med,2003,138:917～924.
3 Mc-Alister FA, Ezekowitz J, Tonelli M，et al. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation,2004,109:1004～1009.
4 Athyros VG, Mikhailidis DP, Papageorgiou AA, et al. The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation(GREACE) study. J Clin Pathol,2004,57:728～734.
