心理干预在肿瘤治疗中的研究进展

             作者：张本英铭 丁金芳 施志明      

【关键词】  恶性肿瘤；癌症；心理干预；心理因素；情绪；应对方式

    恶性肿瘤是威胁人类生命安全最严重的疾病之一，近二十年来发病率呈上升趋势，死亡率高居不下。随着80年代Engel“生物?心理?社会”医学模式理论的提出［1，2］，心理社会肿瘤学的确立（psychosocial ontology）以及研究手段的证明：生活事件、患者的个性特点、应对方式等多种心理社会因素与癌症的发生、发展密切相关，某些心理社会因素对机体的免疫功能具有一定的影响；心理干预不仅可以显著改善癌症患者的心理行为状态，还能改善患者的免疫功能和疾病的预后。神经免疫学的发展证明：神经?内分泌?免疫系统具有相互调节作用。本文对心理因素及心理干预与肿瘤研究进展综述如下。

　　1 癌症的发生发展与心理因素的关系
    　　
　　世界卫生组织认为，癌症的发生与多种因素有关，主要分为环境因素（如吸烟、辐射、特殊职业、饮食、化学物质、感染、生活方式等）和遗传因素两大类［3］。随着心理社会肿瘤学的发展，人们对心理社会因素与癌症的发生关系有了进一步认识。长期的行为医学研究显示，负面心理因素（如紧张、焦虑、抑郁、痛苦、忧伤等）、人格特性、应对方式等与某些人类癌症的发生有一定关系。

　　1.1 情绪状态与肿瘤的发生发展 

　　研究证明，那些不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯采用克己、消极对应的人，其癌症发生率较高［4］。1893年Herbers在伦敦肿瘤报道了250例乳腺癌和子宫癌患者，其中156例具有“经历了失去亲人的巨大悲痛而发病”的病史。1980年Grossarth指出，不愿意表达个人情感和情绪压抑是肿瘤发病的心理特点。1981年Shekelle的研究表明，肿瘤的死亡率和抑郁情绪有密切的联系，高抑郁分者死于肿瘤的人是其他人的2倍，说明抑郁情绪可导致或加速肿瘤的发展［5］。Dalton等指出， 不愿表达个人情感和情绪压抑是癌症患者的心理特点［6］。国内姜乾金等研究证明， 肿瘤患者对挫折的消极情绪反应高于对照组［7］。高北陵对245例不同类型的肿瘤患者研究发现， 癌症患者患病前有负性情绪的比例为66.9%，明显高于对照组15.5%［8］。

　　1.2 个性特征与癌症的发生发展 

　　根据不同性格人群对疾病的易患程度，心家将人的个性分为A、B、C三型，A型行为类型的人易罹患冠心病、原发性高血压等身心疾病，表现为强烈的竞争意识、易激惹等；B型行为类型的人则不易罹患冠心病和原发性高血压，表现为悠闲自得、抱负小；1988年Bahrusch首先提出了C(cancer)型行为。其基本特征为：压抑、愤怒不能发泄、焦虑、抑郁、克制消极负面情绪、体验过多等，并认为C型行为者患恶性肿瘤的概率高于其他人群。许多个性与癌症的发生研究都来自乳腺癌［4，9］，乳腺癌患者发病前大多数表现有情感受抑，有负面情绪的经历。岳文浩［10］等对67例胃癌患者进行调查，发现胃癌患者与对照组相比，在焦虑、抑郁、愤怒、压抑等方面得分较高，有C型行为倾向；亦有研究表明，恢复良好的中晚期癌症患者，大多具有性格乐观，善于表达，能宣泄负性情绪的性格。

　　1.3 生活事件与肿瘤的发生发展 

　　国内外有不少研究发现，癌症患者发病前的生活事件发生率较高，其中以家庭不幸等方面的事件为多，例如丧偶、近亲死亡、疾病、离婚、失业、状态的改变、暴力事件等［9］。姜乾金［7］调查发现，恶性肿瘤患者发病前的家庭不幸事件发生率高于对照组。陈远岭［11］等发现，恶性肿瘤患者在发病前遭受过负性生活事件的比例(82.1%)明显高于对照组肝炎患者（67.3%）。徐振雷［12］对胃癌的研究也发现，在患病前3 a～8 a内存在严重生活事件。

　　1.4 应对方式与肿瘤的发展 

　　癌症患者一般有三种常见的心理反应：(1)阶段型反应。当患者得知自己患了致命性疾病，心理状态一般要经过否认期、悔恨期、妥协期、抑郁期和接受期五个阶段［13］。这种反应与个体对疾病的认识和评价及应对方式有关。(2)混杂型反应。表现为患者多种情绪状态时隐时现，混合存在，复杂多变。(3)固定型反应。个体的心理特征持久和相对稳定，仍表现为原有的人格特征如被动、依赖、退缩、忍让、压抑、固执等［14］。恶性肿瘤患者的应对策略和应对方式对肿瘤的发展和预后有直接相关。Morris［15］等研究表明，采用失助/绝望或平淡接受应对方式的患者其存活时间较那些采用抗争精神或积极应对方式的患者要短。Dunkel?schetter［16］研究显示，使用寻求社会支持、对积极方面的关注、注意分散应对方式的患者情绪问题较少。王建平等［17］报道，心理干预后患者的情绪状态、功能状况、生活质量的改善与所采用的认知方法有关，与主动认知应对呈正相关，与回避性应对呈负相关。

　　2 癌症对患者心理状况的影响
    　　
　　当患者得知自己患癌症后，产生的心理影响贯穿于症状的出现、诊断、早期阶段、复发、长期适应到最终死亡［18］。最初的心理反应往往是危机反应，表现为震惊、焦虑或否认；随着临床治疗的开始，患者会出现急性疼痛、恶心、呕吐、焦虑、抑郁等心理和生理反应；在缓解期患者表现为焦虑、抑郁、疑病等反应；临终前患者表现焦虑、慢性疼痛、抑郁、恐惧、家庭紧张等反应，甚至会出现自杀动机或行为。根据国内外调查结果显示，癌症对患者的心理影响包括以下几的方面。

　　2.1 心理不适应状态 

　　Noyes等［19］研制了一个疾病痛苦量表作为对严重疾病有关的生理和情绪痛苦程度的简易测量，测量内容包括失意、躯体疾病、医疗和社会孤独等。他们调查了438例不同器官实体瘤患者，发现肿瘤引起的身体变化是严重痛苦的原因；同时还发现患者越年轻，述说痛苦越厉害，尤其是那些未婚患者；肿瘤进展期患者，尤其是有远处转移的患者，痛苦水平的评分最高。

　　2.2 抑郁状态 

　　根据国外记载，34%～44%的癌症患者有明显心理应激反应或心理障碍，其中18%的患者符合重症抑郁发作的诊断［2］，国内资料显示，抑郁发生率为64.9%［3］。不同癌症患者患抑郁的比例不一样，癌症患者患抑郁程度一般较正常人严重［20］。流行病学调查显示，普通人群中抑郁症的患病率为5.8%，而在肿瘤患者中高达20～50%。抑郁是严重影响癌症康复的因素，患者出现的这些心理问题不但可加重患者的某些症状，还对肿瘤的治疗、患者的生活质量及存活时间产生不良影响。

　　2.3 焦虑状态 

　　焦虑对于肿瘤患者而言，表现为患病以及治疗后，导致的外形改变、生活能力及生活质量的降低及对疾病预后的担心和死亡的恐惧等可能产生一系列心理反应。因此，肿瘤患者的焦虑与正常的恐惧很难截然分开。一般而言，由于癌症及其治疗所引起的应激或危机而产生的焦虑是正常的，而肿瘤患者适应障碍引起的反应性焦虑、器官焦虑综合征和焦虑障碍是异常焦虑的主要表现［21］。国内资料显示，肿瘤患者焦虑发生率为35.1%［3］。魏永长等［22］研究显示，消化道肿瘤患者发生焦虑和抑郁障碍占21.9%。发生焦虑障碍的患者，多数伴有抑郁症状，且二者相互加重。

　　3 心理干预在癌症治疗中的应用
    　　
　　由于癌症本身及其治疗的复杂性，现有的治疗手段不能满足医疗和护理的需要。近些年来，各种形式的心理干预方法已运用于肿瘤临床，帮助患者和他们的亲人面对癌症的诊断、治疗、复发和康复。大量的临床实践和研究均证明，心理治疗性干预在肿瘤临床中是非常需要的，将心理干预作为整体医疗的一部分，与肿瘤的传统治疗方法有机地整合在一起，不但可以辅助和增强传统治疗方法的效果，在延长患者寿命的同时，有利于提高患者的生存质量［23］。综合国内外的相关文献，将临床上常用的心理干预方法分为两类。

　　3.1 性干预 

　　是指通过向患者提供有关化验、诊断、治疗方法、治疗副作用、预后等信息，向患者解释疾病可能引起的强烈负性情绪反应，介绍不同的应对方式，社会支持状况，纠正澄清患者对疾病的错误认识，使患者对疾病有一个全面的、客观的认识。临床上常用的有心理教育、社会支持、情绪支持、集体性心理干预等。
    　　
　　Breitbart等［24］通过对临终患者进行心理教育干预研究，发现对临终患者进行心理教育治疗后，明显提高了患者的生活质量。Boesen等［25］选择了262例原发的皮肤恶性黑色素瘤患者进行对照研究，对干预组患者给予2 h·d-1、连续6 w的心理教育，结果表明进行心理教育治疗可以降低患者心理抑郁和增强有效的应对能力。宋爱华等［26］运用劝解、启发、疏导和指导的心理教育性方法，对正在进行化疗、支持治疗、放疗的60例癌症患者进行心理干预，结果显示心理干预后SCI，精力、疼痛、情感、睡眠、社会活动、身体活动等各项指标及SAS、SDS评分显著低于干预前。Scott等［27］将94例早期癌症患者的已婚妇女和她们的配偶随机地分到夫妇基本应对训练中，在不同时段进行对比分析，发现夫妇有良好交流者其治疗效果明显提高，减少了心理抑郁、增强了适应能力。
    　　
　　此外，给患者提供一个表达情绪的平台，使患者表述他们关心的有关疾病的问题及表达与疾病相关的心理情绪反应，作为心理教育干预的一部分对患者也是有益的。Zakowski等［28］对104例肿瘤患者进行了一项研究，让他们用书面语言来表达情绪，发现这种情绪的释放对他们病情治疗有帮助。Sultan等［29］也对636例患有结肠直肠癌的志愿者进行了一项调查研究发现，情绪支持对患者生活质量的提高有很大帮助。

　　3.2 认知?

　　行为干预  通过帮助患者建立正确的认知方法及帮助他们学会一定的行为训练方法，以达到帮助患者改变对癌症诊断、治疗、康复期间的不正确认识和不良行为。其具体方法包括认知治疗、松弛训练、生物反馈、暗示疗法、催眠疗法、疗法、气功疗法等。

    　　
　　Butler等［30］对儿童和成人癌症患者特别是白血病和脑部肿瘤患者进行了神经认知介入研究，结果表明该疗法对疾病治疗有一定帮助。Levesque等［31］对转移癌妇女抑郁症认知疗法的作用进行评价，显示该疗法对患者抑郁症状的改善有明显意义，而且患者的快感缺失和伴随症状如焦虑、疲劳等的改善有明显的统计学意义。王建平等［23］对120例癌症患者分组，使用“适应性准备加放松内心意象法”进行心理干预，结果显示，干预组癌症患者的各种功能状况和症状经心理干预后普遍得到不同程度的改善。谢忠等［32］对260例癌症患者进行了严密的随机对照，使用治疗方法加放松内心意象方法进行心理干预，结果显示经过心理干预的癌症化疗患者，化疗后其生活质量各功能指标均明显提高。王建平等［33］对120例患者采用随机对照，应用放松磁带和意象想象磁带（必要时加催眠磁带）的方法进行心理干预，结果显示，化疗期间经心理干预后，患者的各项免疫参数均有不同程度的提高，而对照组化疗后明显下降。
    　　
　　综上所述，肿瘤患者的心理治疗是一个相当综合的过程，临床治疗和心理干预的有机结合对癌症患者的生活质量和疾病过程产生积极影响，临床医生负责临床治疗，而心理医生可通过调整患者的心理状态，使临床治疗最优化，对于肿瘤患者心理干预的时间和方法，进行整体性和个体化的结合，是心理干预性治疗的趋势。

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