透析过程低血压的原因分析和护理

              作者：倪莉霞 毕杰 张晓青 韩咏梅 

【摘要】  　　目的 探讨终末期肾衰患者行血液透析时发生低血压的原因，提出相应的护理对策。方法 对在2004年1月~2004年10月血液透析时发生低血压的215例患者的资料进行回顾性分析。结果 低血压发生的原因与超滤量、心血管疾患、自主神经功能紊乱、透析中进食等有密切关系。结论 透析中发生低血压是多种因素造成的，护士只有加强理论学习，具有高度责任心，勤观察，多巡视。将低血压的发生遏制在萌芽状态，提高患者透析质量。

【关键词】  血液透析　低血压　原因分析

　　血液透析(HD)是终末期肾衰患者的重要方法之一，它不仅可以延长患者的生命，而且充分透析还能提高患者的生活质量。但HD过程中可能发生各种各样的并发症，低血压的发生较其它并发症常见，它严重影响了患者的透析效果，甚至威胁生命。因此有效预防低血压的发生，在透析中显得尤为重要。

    1    临床资料

    我血透中心自2004年1月至2004年10月231例3393人次透析患者，其中发生过低血压的共215例，男117例，女98例，年龄38～74岁，平均56岁，占透析人数21％。

    2    评定标准

    以透析中平均动脉压比透析前下降4 kPa以上，或收缩压降至12 kPa以下[1]，并同时出现症状者（如出汗、打哈欠、眩晕等），两者皆有者视为透析过程低血压。

    3   原因分析

    3.1   超滤量大   部分患者由于原因不能够透析，致使透析间期增重过多，体重增加大于3 kg，最高达8 kg。超滤量过大，有效血容量减少导致血压下降。

    3.2    低钠血症    患者在透析前长期低盐低钠饮食致使血清钠过低(<135 mmol/L)，产生低钠血症，钠离子是维持血浆晶体渗透压的主要物质，血钠过低会使水分进入细胞内，在透析中容易发生低血压。

    3.3    心、血管疾患    透析开始时血液被引出体外，血容量发生变化时，代偿机制正常者可启动压力感受器，使心排出量和末梢血管阻力增加，从而保证血压稳定。但心功能不全者或血管硬化者则不能完成这一代偿机制，若不采取适当措施，可导致血压下降。

    3.4    自主神经功能紊乱    尿毒症患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷。典型表现为高血压或血压不稳定，在透析中由于液体排出过多而出现症状性低血压[2]。

    3.5    其它    如透析中进食，可能使血容量重新分布，导致循环血容量减少引起低血压；透析前口服降压药也容易产生低血压；高龄患者及糖尿病患者也易发生低血压。

    4   护理对策

    4.1    健康

    4.1.1   加强护患之间沟通   有些患者由于对环境陌生，不敢或不愿意麻烦人，有不适时也不说，这会耽误救治时机。护士在交谈中应告诉患者有任何异常感觉要及早诉说，以便即时处理。

    4.1.2    合理膳食、保证营养    透析患者几乎都存在程度不等的营养不良[3]，因此指导患者“四高两低”饮食：即高蛋白、高热量、高维生素、高钙、低脂、低磷。如多吃鱼、瘦肉、藕粉、粉皮、粉丝、新鲜蔬菜和水果，少食豆制品和动物内脏。

    4.1.3    控制体重    透析间期饮水量（包括食物中含水量）以不超过干体重的4％～5％，无尿患者应＜1 000 ml/d，排尿较多的（如>1 500 ml/d）可不必严格限制。进食过咸的食物会导致患者口渴，大量饮水，增加在体内的储存。不能透析的患者尤其要控制水分的摄入。

    4.1.4    遵守进食时间、合理口服降压药    透析过程中进食时间应在0～3 h之间，高血压患者若体重增加>3 kg，暂不服降压药。

    4.2    预见性措施

    1）上机前血压偏低者，血液管路中预充盐水可部分或全部输入，补充血容量。

    2）严重低蛋白血症者，透析中输入白蛋白、血浆等，提高胶体渗透压。

    3）严重贫血者，透析中可输入悬浮红细胞或全血等血液制品。

    4）有心血管疾患者，可依据医嘱输入改善心血管功能的药物。

    5）依据个体差异，遵医嘱选择不同透析方法：单超+透析、序贯透析、高钠透析、低温透析、低温+高钠透析等。

    4.3   及时巡视尽早发现病情变化   护士要四勤，即勤看、勤问、勤测、勤查。看：看患者透析中有无异常表现，如患者血压正常或稍高但心动过速、面色苍白、打哈欠、出汗、肢体痉挛等；问：问患者有无不适，如头晕、视物模糊、腹痛、腰背酸痛、耳鸣、有便意等；测：透析前后测血压，透析过程中每隔1 h测一次血压，异常者进行监测；查：查管路各连接处是否紧密，穿刺针固定是否牢固，穿刺部位有无渗血及血肿等。

    4.4    紧急处理    一旦发现患者血压偏低或有症状出现的，测血压的同时立即停止超滤，输入生理盐水或代血浆，一般输入200 ml左右症状会有所缓解，可停止输入或缓慢输入至血压正常。若输入500 ml仍无好转则考虑用升压药或下机。若在进食中发生低血压则应停止进食，进行相应处理。

    5    体会

    HD中的低血压是由于多种因素造成的，应具体问题具体分析。因此，只有护士加强学习基础理论，提高责任心，密切观察病情，出现问题及时处理，密切与医生配合，才能预防和降低低血压的发生，减少对透析效果的影响，提高患者透析质量。

【】
  　　 1 肖海霞,黄凌,杨泽曼,等.血液透析中低血压的原因分析 及其防治对策.血液净化,2004,3(12)：683-684

2 王质刚，主编.血液透析中急性并发症及处理. 血液净化学.第2版.北京：北京技术出版社，2003.143-154

3 王质刚，主编.透析患者营养不良的防治. 血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003.1050-1056