小儿法洛四联症体外循环中的血液保护

          作者：陈京南, 黄胜,刘平波，易立文

【摘要】  　　目的 观察小儿法洛四联症（TOF）根治术体外循环中血液保护的临床效果。方法 94例法洛四联症患儿体外循环资料和血液保护经验。结果 全组患儿体外循环过程顺利，平稳停机，血液保护效果满意。结论 小儿法洛四联症手术的体外循环期间实施多项综合的血液保护措施，能够发挥联合作用，可有效减少失血量，降低血液成分的破坏，明显降低输血等。

【关键词】  小儿　法洛四联症　体外循环;血液保护

　　法洛四联症(TOF)是一种复杂的先天性心脏病，患者往往有血红蛋白、红细胞压积（Hct）和红细胞计数升高，部分患者Hct达到0.50～0.70。少数紫绀严重的患者，血小板计数和全血纤维蛋白原明显减少，血小板功能差，有时凝血酶原时间延长。体外循环(extracorporeal circulation,ECC)期间血液与异物表面接触，ECC血泵的机械转动和负压吸引等所产生的涡流和剪切力变化，各种化学因素和生物因素等使血液的质和量在短期内产生变异而引起机体凝血机制的变化。TOF根治术手术时间和ECC时间长，更容易造成血液破坏，故血液保护在TOF患者中至关重要。我院近年来在TOF根治术的ECC期间采取了一些血液保护措施，取得满意的效果。现总结报道如下：

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2002年1月～2006年8月，ECC下共进行TOF根治术94例，男64例，女30例。年龄8个月～15岁（平均6岁1个月），体重7～42（17.7）kg。

    1.2   ECC方法  94例患者均使用德国STOCKERTSⅢ人工心肺机，ECC中使用膜式氧合器和动脉微栓过滤器，浅低温下灌注1例，中低温下灌注43例，深低温下灌注50例。

    1.3  血液保护方法 

    1.3.1  ECC预充  该组患者全都用乳酸林格氏液作基础预充，均预充了白蛋白、血浆或万汶，以提高胶体渗透压。
    1.3.2  术前血液稀释  血液稀释程度依患者年龄、体重、病种及ECC方法决定。确定术前放血的原则是：体内余血可保证无血预充条件下保持ECC期间红细胞压积(Hct)0.20～0.25，一般放血量为患者血容量的12％～15％。我们对30例年龄较大（年长儿）、Hct >0.50者，实施了术前放血稀释，即肝素化后主动脉、腔静脉插管，开放一根静脉缓慢放血300～500 ml保存于储血袋中，术后回输至患者体内。同时通过主泵从主动脉插管输入等量无血胶体液。

    1.3.3  抑肽酶和皮质激素应用  全组患者ECC中常规使用抑肽酶5万KIU/kg，甲泼尼龙20 mg/kg，有些还加用6-氨基己酸（EACA），在ECC前给予EACA 1～2g, 在鱼精蛋白拮抗后再给予相同剂量。

    1.3.4  超滤技术与利尿剂应用  22例复温后行平衡超滤，或停ECC后行改良超滤。超滤流量控制为100～300 ml/min，超滤时间5～15（8.53）min，超滤量为180～590（365）ml。超滤后患者的Hct >0.28，与72例未行超滤的患者的Hct相似。另外在ECC期及复温后常规使用呋噻米0.5～1 mg/kg。

    2  结  果

    全组患者ECC时间49～168（78）min ，阻断主动脉时间30～112（49）min。电击复跳3例，余为自动复跳，停机前Hct均大于或等于0.28，手术结束时，3例患者出现血红蛋白尿，其余者尿液清亮，尿量满意。

    3  讨  论

    心脏手术中血液保护的目的是减少血液丧失，保护红细胞和凝血功能［1］。通过对94例TOF的ECC管理，我们认为以下几方面是血液保护效果满意的关键。

    采用性能良好的体外循环设备及器材，如膜式氧合器、离心泵等，避免或减少血液与气体直接接触而造成的破坏；选用质量好的管道，管道内壁光洁度要好，避免粗糙面造成血细胞破坏，准确调节泵管的压紧度，有效控制心内的负压吸引，是减少ECC中有形成分破坏的重要措施，在左心吸引管路上使用自动排气阀门，防止负压过高破坏红细胞［2］。

    因为TOF患者肺部侧支血管多，故全组有超过50％的病例选择深低温低流量灌注方法，可以使回心血量减少，保证手术视野清晰；还可以降低耗氧量，有利于心肌保护。

    人为血液稀释，可暂时性降低Hct，因而降低了ECC中对红细胞和血小板的破坏，减少溶血、凝血系统激活而引起的血栓及栓塞。另外血液稀释后能降低血液粘稠度，增加微循环内血流速度，因而能改善微循环的灌注，增加重要器官的血流量。因TOF患者术前存在红细胞代偿性增多，故ECC中Hct应控制在0.25左右，不宜过低。ECC前放出的自体血未与ECC管道表面接触，含较高的血小板和凝血因子，在术中或术后回输，有利于凝血机制的恢复，可减少术后出血现象。此法方便安全，一旦因放血出现血流动力学不稳定可马上转流。

    联合应用抑肽酶与甲泼尼龙，可保护血小板功能，抑制纤溶系统的激活，增加细胞膜与毛细血管的致密性，减轻炎性介质的释放与再灌注损伤，对减少术后渗血，减少库血用量及输血并发症等作用显著［3］。EACA价格便宜，无过敏反应，使用时可给较大剂量，以使ECC中保持较高的血药浓度［4］。

    超滤能降低血液中炎症介质含量，增加凝血因子浓度，减少术后出血，利于术后早期心肺功能恢复，超滤技术的应用，使得机血能够快速回输，患者红细胞压积很快接近术前水平，血小板及凝血因子浓度明显提高，可避免机血的浪费，也使术后凝血功能改善，创面渗血减少，库血使用量明显减少［5］。

    平稳的麻醉管理可以维持稳定的血流动力学，配合应用控制性降压，可减少手术中失血。研究证实足够深度的麻醉和控制性降压可减少失血30％［6］。

    提高外科技术，尽可能缩短ECC时间。正确的手术方案、熟练的操作技巧均有助于大大缩短ECC时间；准确无误的外科操作，避免过多损伤组织，可减少外源性凝血通路上的激活；术中仔细、彻底地止血能直接减少血液丢失。未来ECC物品的生物相容性将会得到最大的保证，这是血液保护的关键所在。

【】
  　　［1］ 黄长顺. 围术期血液保护 ［J］. 杭州：浙江大学出版社，2007.365.

［2］ 龚庆成. 体外循环技术指导［M］. 北京：人民军医出版社，2005.169.

［3］ 吴莉莉，王振群，乔彬，等. 新生儿心内直视手术的体外循环管理［J］. 体外循环杂志，2004，12（4）：236-238

［4］ 张溪英，童易如，王江平，等.小儿心内直视手术期间实施血液保护的临床观察［J］. 临床小儿外科杂志, 2002，1（4）：258-260.

［5］ 陈京南，黄胜，马乐龙，等. 改良改滤法的婴幼儿体外循环中的应用［J］. 中国体外循环杂志，2004，2（4）：240-241.

［6］ 龙村. 体外循环学［M］. 北京：人民军医出版社，2004.580.