瓣膜病急诊体外循环管理方法探讨

             作者：程旺生，程大新，陈利民，沈七襄

【摘要】  目的 探讨重症瓣膜病急诊体外循环的管理与心肌保护的方法。方法 瓣膜病合并心力衰竭10例。至术前，气管插管行人工辅助呼吸5例，发生心脏停跳2例，中、重度肾功能不全3例。体外循环预充以胶体为主，中度血液稀释，高流量灌注。心脏不停跳手术4例，停跳者6例用血液停跳液，加外源性磷酸肌酸。4例使用超滤。结果 6例停跳者顺利复苏。10例顺利脱离体外循环机，9例治愈，1例重度肾功能不全者术后死于多器官功能障碍综合征（MODS）。结论 重症瓣膜病急诊体外循环中，增加胶体预充、高流量灌注、良好的心肌保护、平稳的体外循环操作、床边监测与及时纠正代谢紊乱等综合的体外循环管理措施，有利于患者顺利渡过围手术期。

【关键词】  心脏瓣膜病；急诊；体外循环

 

　　Abstract: OBJECTIVE   To discuss the management of cardiopulmonary bypass and the method of myocardial preservation in severe cases with valvular heart disease undergoing emergency operation.  METHODS  10 patients with valvular heart disease complicating cardiac failure after treatment, ventilatory support with tracheal intubation in 5 cases, 2 cases had once cardiac arrested and 3 cases had middle to heavy renal inadequacy before the surgery. Priming solution mainly is colloidal before extracorporeal circulation(ECC), and all patients received midrange hemodilution and high flow perfusion in ECC.  Blood cardioplegia with phosphocreatine was used in 6 patients , and 4 patients received ultrafiltration. RESULTS  6 cardioplegia patients reanimated and all cases emergence from bypass were successfully. Nine of ten cured and 1 heavy renal inadequacy patient died of MODS.  CONCLUSION  The general measures of ECC as via quantum sufficit colloid for priming solution, high flow perfusion in ECC, favourable myocardial protection, steady procedure of ECC, monitor bedside and retrieve the metabolic disturbance in time profits patients survived from perioperation.

　　Key words：  Heart valvular disease；Emergency；Extracorporeal circulation

　　瓣膜病行择期手术，近期或远期临床疗效均较满意。但对部分瓣膜坏损严重、病情变化急剧、内科难以控制的病例，及时予以外科手术治疗，则有可能使疗效提高［1-3］。广州军区武汉总近年急诊手术治疗10例严重瓣膜病患者，疗效满意。现就其体外循环（extracorporeal circulation，ECC）的管理如下：

　　1  临床资料
   
　　本组患者10 例，男 7 例，女 3 例，年龄11～45岁。二尖瓣病变 5 例（重度狭窄为主 4 例，重度关闭不全为主 1 例）；主动脉瓣狭窄、重度关闭不全 3 例；联合瓣膜病(主动脉瓣和二尖瓣重度关闭不全)2 例。
   
　　床边心脏彩色多普勒检查提示：主动脉瓣穿孔、伴瓣叶赘生物3 例；主动脉窦瘤破裂、主动脉瓣严重脱垂钙化 1 例；二尖瓣、三尖瓣赘生物伴三尖瓣穿孔 1 例；二尖瓣重度狭窄 5 例，瓣口最大径为6～8mm，伴瓣叶增厚局部钙化。均有胸闷，心慌气短，端坐呼吸，心功能IV级。临床诊断肺水肿 5 例，3 例伴大量粉红色泡沫痰，胸腔积液 2 例，双下肢水肿 3 例，所有患者均进行了抗心衰治疗，给正性肌力药维持，至术前，气管插管行人工辅助呼吸5 例，术前存在肾功能不全3例，ECC前心脏停跳2例。 3 例 pH＜7.30，4 例 BE＜－3，2 例血K＋＜3.5 mmol/L，1 例血K＋＞5.5 mmol/L，2 例Na＋＜135 mmol/L，3 例乳酸＞3 mmol/L。
   
　　麻醉方法：5 例患者带呼吸机入手术室，另5  例取半卧位行清醒插管后给咪唑安定、芬太尼、维库溴铵加深麻醉，1 例麻醉后切皮时发生心脏停跳，行快速开胸，边行心脏挤压，边建立ECC。
   
　　本组病例均使用美敦力膜肺，Sarns 8000 型人工心肺机。床边监测血气、电解质、乳酸、血糖、Hct。ECC预充以胶体（6%贺斯500 ml，血定安500～1000 ml）为主，贺斯用量＜30 ml/kg，加白蛋白20～30 g，20％甘露醇0.5 g/kg，抑肽酶250万～350万单位，预充液pH调整至7.30～7.40，Hct 在0.24～0.26。ECC方法：浅低温（32℃～34℃）不停跳4例，中低温（26℃～28℃）停跳手术6例，停跳者首次灌注含10 mmol/L磷酸肌酸的晶体停跳液15～20 ml/kg，以后每间隔25～30 min灌注一次冷血停跳液。ECC流量80～120 ml/（kg·min）。

　　2  结果
   
　　ECC中MAP 55～70 mmHg，ECC 时间（98±47）min，ECC 中尿量900～2 100 ml（1例肾功能不全者50 ml）。6 例使用超滤，滤液1 200～2 700 ml。停机时Hct 1例＝0.29；9例＞0.30；1 例术后4天死亡，死于多器官功能障碍综合征(MODS)；余9例痊愈出院。

　　3  讨论
   
　　瓣膜病患者病程一般较长，长时间的心功能不全，常导致内环境失调。本组病例术前均表现为严重心力衰竭，且病情急剧加重，虽经对症治疗，心功能仍未见明显改善，不同程度地存在代谢及酸碱紊乱，水、电解质失衡，手术是在两难的情况下的选择，这给ECC的管理及术中的心肌保护带来一定的困难［4］。为保持ECC过程中的基本稳定，我们的体会是：ECC开始行缓慢静脉引流,使CVP6～10 cmH2O，逐渐增加灌注流量；避免ECC开始时快速静脉引流引起容量的急剧变化,使ECC过程平稳，维持MAP在60～70 mmHg；降温时水温与血温之差＜10℃，不宜过大，避免发生室颤；ECC中多采用高流量灌注，及时进行床边监测，根据监测结果，适量给补充NaHCO3，对乳酸升高明显者，给山莨菪碱0.5～1 mg/kg，必要时可重复应用；血糖>11mmol/L时，给胰岛素4～8 u；注意观察电解质变化，及时予以调整，术中超滤技术的应用，能迅速提高Hct，减轻容量负荷，治疗组织水肿，使之更有益于术后心肺功能的恢复。     

   
　　心力衰竭患者ECC中的心肌保护尤为重要。心肌保护的目的在于减少心肌能量消耗，增加高能磷酸盐的储备，提供心肌能量代谢底物。不停跳和血液停跳的心肌保护方法具有上述作用。本组4例采用不停跳行二尖瓣置换手术。不停跳ECC，能够使心肌保持正常的血液供应，提供有氧代谢，避免了阻断冠状循环对心肌的进一步损伤。6例停跳者阻断心脏血液循环后，采取充分的停跳液灌注，灌注含磷酸肌酸的冷停跳液18～20 ml/kg，使之达到全层心肌均匀低温，再次灌注时用血停跳液，为心肌补充氧分；磷酸肌酸的应用，能有效维持心肌高能磷酸盐的水平，起到保护心脏功能的作用［4］。心脏复苏过程中，应避免左心室的膨胀，左心室引流能直接起到左心减压的作用，为避免左心尖插管的损伤，采用的方法是：将左心引流管置入二尖瓣开口处、术者也可通过房间隔机械的撑开二尖瓣，使二尖瓣处于开放状态，充分减低左心室张力，有利于心脏复苏。心脏复苏后，应保持高流量灌注，使MAP在60～80mmHg，SVO2＞65％。适当延长辅助循环时间，在停止ECC时强调逐渐减少流量缓慢停机的操作方法，停机前辅以正性肌力药多巴胺8～10 μg/（kg·min），氨力农2.5～5μg/（kg·min），以保持停机过程中及停机后循环的基本平稳。
   
　　预充液的调整，在儿童ECC中应用已有报道［5］。常规ECC预充多以林格氏平衡液为主。本组病例术前多伴有容量负荷过重，存在不同程度的组织水肿，术中有必要限制平衡盐液等晶体液的输入，由于林格氏液等平衡盐液影响胶体渗透压，在血管内存留时间很短，容易进入组织间隙，加重组织水肿。笔者在调整预充液pH的基础上，加用了较多的白蛋白、代血浆，体外循环中，除回收少部分停跳液外，严格限制晶体液输入，总晶胶比值为0.2～0.34，胶体用量高于晶胶比0.5～0.6的标准［6］。贺斯、血定安用于ECC预充已有报道［7-8］，一般认为，较高的胶体渗透压有利于组织间液回到循环系统，有利于排出体内多余的水分，有利于内环境的调控［9］，称［10］，贺斯代血浆较适用于器官功能衰竭的危重患者，适量的应用，可有效的提高胶体渗透压，并具有独特的堵塞毛细血管漏的作用。贺斯在推荐剂量内，对肾功能无不利影响［11］。反复、过量应用可能对肾脏有害。
   
　　文献报道［3］，术前肾功能不全的患者，其术后并发症、病死率及肾功能不全病发率均高于一般的患者，术前肾功能不全的存在将严重影响术后转归。本组1例死于MODS，可能与术前心脏停跳，心、肾功能不全有关。对慢性肾功能不全患者，积极控制肾原发疾病，当肌酐清除率小于10～15 ml/min时，应进行腹膜透析或血液透析，使K＋、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)控制在平衡状态［8］。术中维持肌体内环境稳定，保持高流量灌注，使肾脏有充足的滤过压，适当使用扩血管药与利尿剂，必要时术中血液透析，可对术中、术后近期高K＋、Cr、BUN及水分过多起一定的缓解作用。
   
　　综上所述，重症瓣膜病急诊ECC中，增加胶体预充、高流量灌注、良好的心肌保护、平稳的ECC操作、床边监测与及时纠正代谢紊乱等综合的ECC管理措施，有利于患者顺利渡过围手术期，提高手术疗效。

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