严重溶血性贫血的体外循环
【关键词】 溶血性贫血；体外循环；血浆置换；常规超滤；零平衡超滤
瓣膜成形/置换术后并发的溶血属血管内溶血，该患者因机械性血液破坏,造成严重溶血性贫血，贫血不仅增加心脏负荷、导致心脏扩大、加重心功能损害，而且因为心排量相应增加、射血速度加快,可加重机械因素的溶血作用，形成溶血-贫血-溶血的恶性循环。溶血还可导致体内铁及叶酸的相对缺乏、骨髓生成红细胞的速度减慢,所产生的红细胞往往过早释放入血,其脆性明显增加,由此可引发更严重的溶血［1］。溶血性贫血造成血中胆红素增高,血细胞中大量的酶及毒性物质溢出,可干扰机体代谢。本文介绍1例严重溶血性贫血患者急诊体外循环(extracorporeal circulation,ECC)的管理，并讨论择期手术时该类患者的最佳处理方案。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 患者女，47岁，60 kg，以“活动后心悸憋气6年，加重1周”收入院，超声心动图（UCG）示：瓣膜性心脏病，二尖瓣前叶脱垂及部分腱索断裂，重度二尖瓣返流，肺动脉高压。心功能Ⅲ级。在全麻低温ECC下行二尖瓣成形术，人工瓣环置入，术后恢复顺利。2月后，再次因“二尖瓣成形术后2月，酱油尿20天”急诊入院，伴乏力、纳差，无尿频、尿急、尿痛，血红蛋白（Hb）：58g/L，尿常规：潜血（+++），蛋白（+++），UCG示：二尖瓣中-重度返流。诊断：二尖瓣成形术后，二尖瓣中度关闭不全，溶血性贫血，心功能Ⅱ级。于中度低温ECC下急诊行二尖瓣置换术。
1.2 ECC过程 采用Stockert-Ⅱ型滚压泵，TERUMO膜式氧合器，因患者存在严重贫血及内环境紊乱，给予预充库血800 ml、5%碳酸氢钠50 ml、白蛋白20 g、甲基强的松龙30 mg/kg、乌司他丁20万单位。ECC开始即用Gambro FH-22H血液浓缩器（人工超滤器或人工肾）进行超滤，ECC共90min。转中加全血1000 ml，血定安800 ml，5%葡萄糖酸钙6 g，10% KCL 10 ml，10% MgSO4 30 ml，速尿40 mg。
2 结果
超滤液2600 ml，患者的内环境渐调至正常，尿色转变从酱油色→红色→啤酒色，ECC终止时Hb 74 g/L，K 4.0 mmol/L，转后尿30 ml，术毕安返重症监护室（ICU），术后12 h拔除气管插管，10天后恢复出院。
3 讨论
如条件许可，择期手术ECC中可采用血浆置换术，分为：滤过法血浆置换术（又称膜式分离）及红细胞洗涤法（离心分离）两种。
3.1 滤过法血浆置换术
3.1.1 滤过法血浆置换 是指用血浆置换器进行置换。此法可完全保留血液的有形成份（如血小板、白细胞、红细胞），而使血浆大分子毒性物质浓度明显降低，加上在ECC中血浆置换器安装、操作均十分简便，因此是最为理想的血浆置换方式。
3.1.2 血浆置换器与血液浓缩器（超滤器） ECC中血浆置换器安装类似于血液浓缩器，只是二者滤过膜孔径不同，后者孔径小，只能排除分子量＜6.5万的小分子毒性物质，筛过系数为1，滤液成分接近原尿，大分子物质，如白蛋白（分子量6.9万）、Hb（6.8万）、纤维蛋白原（34.1万）以及细胞成分都不能透过滤过膜；而前者孔径较大可滤过包括游离血红蛋白(FHb)在内的大、中分子物质，滤液成分接近血浆［2］。
3.2 红细胞洗涤法血浆置换术 全身肝素化后,应用红细胞洗涤模式,入口处将血液引流至洗血球机的储血室,用乳酸钠林格注射液或生理盐水进行洗涤,洗涤后,出口直接接到膜式氧合器储血罐入口,再回输入体内，注意血液的出入速度。
3.3 血浆置换的管理 无论是滤过法还是红细胞洗涤法，血浆置换时所丢弃的血浆要以等量的置换液来补充，其中最重要的成分为维持胶体渗透压（COP）的物质及血浆中的各种凝血因子。血浆置换时应注意保持液体出入平衡，维持COP在12～19 mmHg，置换初期可用晶体液与血浆代用品以1∶2比例的混合液,以提高血浆置换率,又可有效地减少血浆的应用,置换后期以补充血浆、白蛋白为主,还可辅以利尿剂或超滤器加快水分排出, 根据血浆COP测定结果，使之提高至20 mmHg以上（正常值25 mmHg）［3］。如无法测定COP，可按照血容量的1/4补充血浆,以60 kg患者为例，血容量按70 ml/kg则应补充：60×70×1/4=1050 ml。另外由于肝素可被滤出，血浆置换中应密切监测激活全血凝固时间（ACT）,及时补充肝素,维持充分抗凝。
3.4 本例的管理 由于本例为急诊手术,我们无法采用上述血浆置换措施,只能应用Gambro FH-22H血液浓缩器进行常规超滤（CUF）＋零平衡超滤(ZBUF),但从尿色的转变过程:酱油色→红色→啤酒色,可以证明ZBUF的效果是肯定的。分析原因可能为：尽管人工肾滤过膜不足以滤除FHb，但经过ZBUF滤除了肌酐、尿素氮、白细胞和炎性介质（绝大多数细胞因子分子量在0.65万～3.5万，分子量较大的肿瘤坏死因子(TNF)也只有1.7万～5万［4］）等小分子毒性物质，对肾功能恢复起到了积极的作用，再通过患者自身肾脏将FHb排除（肾FHb阈值为150mg/dl,但要达到很高水平才会对肾脏发生损害［1］），因此尿色逐渐恢复正常。同时通过CUF、利尿及补充新鲜库血等措施后,内稳态失衡得以纠正,Hb得以提高。
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［1］ 龙村. 体外循环临床实践［M］. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2000,148-151.
［2］ 龙村. 体外循环学［M］. 第一版. 北京：人民军医出版社，2004,307-316.
［3］ Sussmane JB, de Soto M, Torbati D. Plasma colloid osmotic pressure in healthy infants［J］. Crit Care，2001,5:261-264.
［4］ 龚庆成. 体外循环技术指导［M］. 第一版. 北京：人民军医出版社，2005，267-276.
