中心静脉导管留置治疗浆膜腔积液及气胸26例

             作者：胡美，王 萍，王瑞娟，霍秀青，李月越  

【关键词】  中心静脉导管；浆膜腔积液；气胸

     胸腔积液、心包积液及气胸为临床常见疾病，上除了控制原发病外配合行胸腔、心包腔穿刺抽液或胸腔穿刺抽气及胸腔、心包腔闭式引流可迅速缓解症状。我们将2005年5月—2006年11月，通过留置中心静脉导管治疗的26例胸腔积液、心包积液及气胸的患者资料报告如下。

　　1  资料和方法

　　1．1  一般资料 

　　本组26例中，男17例，女9例，年龄17~85岁，结核性渗出性胸膜炎12例，恶性胸腔积液6例，恶性胸腔积液合并恶性心包积液3例，心衰致双侧大量胸腔积液1例，气胸4例。

　　1．2  材料 

　　（1）“艾贝尔”一次性双腔(单腔也可)无菌中心静脉导管套盒，内有导管1根，弹性导丝1根，弹性导丝导引注射器1付，穿刺针头1个，扩张器1根，透明无菌敷料贴1张，一次性肝素帽2个(单腔管为1个)。（2）负压引流器1只或水封瓶1个，一次性输液器1根。

　　1．3  方法 

　　(1)浆膜腔积液：①胸腔积液及心包积液者以B超行穿刺点定位后，聚维酮碘消毒皮肤，2%利多卡因逐层麻醉后，将穿刺针头与弹性导丝导引注射器连接后，于穿刺点垂直进针(心包穿刺时穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入，进针角度与腹壁呈30~40°角)，带有落空感后回抽出胸腔或心包积液。沿导丝导引注射器的后孔置入导丝，拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器。然后经导丝将中心静脉导管置入胸腔或心包腔10 cm 左右。到位后拔出导丝，有积液流出，接负压引流器，调节引流开关。消毒穿刺点周围，缝合1针固定导管，透明无菌敷料贴外敷。②结核性渗出性胸膜炎有粘连、分隔明显者胸腔内注入尿激酶25万单位后次日再抽吸积液，恶性胸腔积液者胸腔内注入白介素200万单位，每周1~2次。(2)气胸：仔细阅读胸片，肺压缩>30%者行胸腔穿刺。患者取坐位或半坐卧位于患者锁骨中线第2肋间偏外侧1~2 cm 聚维酮碘消毒皮肤，2%利多卡因逐层麻醉至胸膜，换穿刺针，于穿刺点垂直进针，待有落空感后回抽出气体，遂置入导丝，拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，然后经导丝置入中心静脉导管，经导管回抽出气体后，接上一次性输液器，接水封瓶。嘱患者轻微咳嗽，见水封瓶内有气泡上涌。消毒穿刺点周围，缝合1针固定导管，透明无菌敷料贴外敷。

　　2  结果   

　　本组26例患者穿刺均成功，且无胸膜反应、出血及穿刺口感染等。胸腔穿刺抽液患者无气胸等并发症。12例结核性渗出性胸膜炎患者中10例抗结核治疗同时引流3 d~1周后胸水吸收拔管出院。2例因胸水分隔胸腔内注入尿激酶后分隔融解，引流7~14 d 后拔管出院。6例恶性胸腔积液患者除1例引流后胸水减少，但因肺癌晚期、呼吸衰竭死亡外，另5例均胸腔内注入白介素同时配合化疗后14~21 d 无胸水吸收拔管。3例恶性胸腔积液合并心包积液患者同时在胸腔、心包腔留置导管并配合化疗、胸腔内注入白介素后7~14 d 拔出心包腔引流管，14~25 d 拔除胸腔引流管出院。1例心衰所致的双侧大量胸腔积液，双侧胸腔留置导管同时纠正心衰、利尿5 d 后左侧胸水吸收拔除引流管，9 d 后右侧减少遂拔除导管，继续利尿后胸水完全消失。4例气胸患者中1例为性气胸，闭式引流后效果差，故转外科治疗，余3例均闭式引流后3~14 d 气胸完全吸收，拔出引流管。

 
　　3  讨论
       
　　胸腔积液、心包积液及气胸均为临床常见病。（1）结核性胸水是结核菌感染引起的机体迟发型超敏反应，在此基础上结核菌或结核蛋白进入胸膜产生胸膜炎症，逐渐形成胸水[1]。(2)恶性胸腔积液、心包积液常提示肿瘤已进入晚期。难度大，预后差。临床胸闷、憋气、喘息严重。恶性胸水及恶性心包积液量通常较大(中等到大量)，生长速度快。积极控制胸腔积液及心包积液可改善患者临床症状，提高患者生存质量。心衰所致的胸腔积液为漏出液，量少者通过强心、利尿等处理后可减少。但大量胸腔积液可加重心衰，使患者临床胸闷、呼吸困难等症状加重。以上两种胸腔积液及心包积液过去常采用反复间断胸腔、心包穿刺抽液或行传统的皮肤切开后安置胸腔、心包引流管治疗。反复胸穿及心包穿刺不仅耗时、耗力，而且胸腔穿刺时随胸水量减少、肺的复张并发气胸、出血等几率增加。同时反复心包穿刺也可因心包液的减少穿刺针很容易伤及心脏导致出血、心包填塞等。而传统的留置引流管方法更易出血、感染，且可因皮肤切口过大易致皮下气肿，且因创口大，给患者心理、生理造成较大的负担[1]。(3)气胸分为闭合性气胸、性气胸、张力性气胸。闭合性气胸患者破裂口常已闭合，胸腔闭式引流及抽气后效果明显，本组3例痊愈。因中心静脉导管管径较小，闭式引流负压较小[2]，故1例交通性气胸引流效果差，最终转外科治疗。目前认为中心静脉导管留置治疗闭合性气胸是非常有效的手段[2]。而传统的皮肤切开后留置引流管行胸腔闭式引流法因其管径粗、负压大，更适合于张力性气胸及交通性气胸。总之，我们认为采用留置中心静脉导管行胸腔闭式引流、心包闭式引流等有安全性能高、创伤小[3~4]、患者易于接受、可直接拔管，不必缝合皮肤切口等显著优点。一次置管后可反复多次引流，且因创口小，感染几率减少，本组无1例感染。尽管中心静脉导管管径较小，且本组并未用肝素封管，但无1例出现导管阻塞(可能与本组主要使用双腔静脉导管有关)。中心静脉导管留置后可通过与输液器连接控制液体引流速度。对老年患者，体弱者，尤其肿瘤患者，胸水量大者使用更显操作简单、方便及安全。

【】
  　　/[1/] 金玉坤,孙 昕,杜钟珍.留置中心静脉导管行胸腔闭式引流/[J/].临床肺科杂志,2006,11(2):280.

　　/[2/] 谢佳政,张丽琴,陆志伟,等.中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸36例/[J/].实用内科杂志,2006,26(1):30.

　　/[3/] 方建飞,金梅良.中心静脉导管留置胸腔抽气术治疗癌性气胸6例报道/[J/].浙江临床医学,2006,8(2):163.

　　/[4/] 项爱民.中心静脉穿刺留置治疗腔内积液45例/[J/].实用医学杂志,2006,22(10):1141.