芬太尼复合罗哌卡因与布托啡诺复合罗哌卡因对剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较

            作者：张福清，聂海贵，吴恩慧，魏斌

【摘要】  目的 评价应用芬太尼和布托啡诺复合罗哌卡因的镇痛效果。方法 将50名采用腰麻?硬膜外联合麻醉的剖宫产患者，随机分为两组。芬太尼组(F组)患者给芬太尼和罗哌卡因，布托啡诺组(B组)患者给布托啡诺和罗哌卡因。术毕给予混合液5 ml 作为预充量，出手术室后4，8，12，24，48 h 观察患者。采用视觉疼痛模拟评分(VAS)，记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及副反应如瘙痒症、恶心、呕吐和嗜睡。结果 F组有5名患者、B组无患者出现血氧饱和度低于90%，且F组恶心、呕吐和嗜睡发生率较B组为高，两组比较差异有显著性(P<0．0 5)。结论 布托啡诺复合罗哌卡因硬膜外术后镇痛效果好，瘙痒症和恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制发生率低。

【关键词】  芬太尼；布托啡诺；镇痛；术后硬膜外

    近年来，剖宫产术后硬膜外镇痛的应用越来越多，但一些麻醉药的副反应，如瘙痒、恶心、呕吐等给病人带来了不应有的痛苦。布托啡诺(商品名诺扬，连云港新晨医药公司)因其具备μ受体阻滞作用和镇痛受体激动活性(κ受体)，能够减少这些副反应的发生，在国内主要是用于手术后静脉镇痛，尚未见用于手术后硬膜外镇痛的报道。本研究的目的旨在比较芬太尼复合罗哌卡因与布托啡诺复合罗哌卡因的镇痛效果及副反应。

　　1  资料与方法

　　1?1  一般资料 

　　选择ASA Ⅰ~Ⅱ级行剖宫产患者50例，接受硫酸镁、曾经接受过硬膜穿刺、应用腰麻-硬膜外联合麻醉行剖宫产镇痛效果不佳和年龄<20岁的患者排除在外。所有患者均无心、肺功能不全及高血压、内分泌等病史。随机分为两组(每组25例)：布托啡诺组(B组)和芬太尼组(F组)。两组患者的年龄、体质量、身高等基本情况相似，具有可比性。

　　1?2  麻醉方法 

　　所有患者术前30 min 肌注苯巴比妥钠0．1 g、阿托品0．5 mg，入手术室后开放静脉，选择L2~3间隙进行穿刺， 腰麻?硬膜外联合麻醉采用标准的技术。 蛛网膜下腔注射重比密布比卡因8~9 mg，麻醉平面调节到第6胸椎水平。手术结束前20 min F组向硬膜外腔推注芬太尼与罗哌卡因复合液5 ml，B组向硬膜外腔推注布托啡诺与罗哌卡因复合液5 ml。术中两组患者均不接受额外的镇痛剂或镇静剂。第2期芬太尼复合罗哌卡因与布托啡诺复合罗哌卡因对剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较  张福清，等

　　1?3  随访项目 

　　术后4，8，12，24，48 h 随访患者并记录各时段的血压、心率、血氧饱和度、呼吸情况以及瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等副反应。术前告知患者有可能发生瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等，如果要求可以给予治疗，在48 h 时的观察期内如果患者因疼痛而需要额外的镇痛可以给予；依据副反应的严重性和镇痛的程度允许患者控制药物的服用。记录瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等的发生和接受的治疗，需要治疗瘙痒和（或）恶心、呕吐的患者给予0．1~0．2 mg 的纳洛酮和（或）25~5 0 mg 的苯海拉明，如果需要可重复给药。呼吸系统状态通过持续监测血氧饱和度和记录呼吸频率评估，血氧饱和度24 h 持续监测并每小时记录1次，低于90%时随时记录。镇痛效果采用视觉模拟评分法。

　　1?4  统计学方法 

　　重复测量的指标(血压、心率、呼吸、血氧饱和度)采用方差分析，视觉模拟评分，瘙痒和恶心呕吐采用Newman?Keuls检验。所得数据采用±s表示。P<0．05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　所有患者手术麻醉顺利，术后镇痛效果满意，两组相比，没有显著差异。两组各时段的血压、心率、呼吸频率比较，差异无统计学意义（P>0.05），血氧饱和度在术后4，8 h 时差异有统计学意义(P<0．05)，详见表1。表1  两组各时段血压、心率、呼吸、血氧饱和度比较(略)

    发生瘙痒症需要的F组为17例，B组为2例(P<0．01)；F组8例出现恶心，4例出现呕吐；B组无患者出现恶心，呕吐，F组5例出现嗜睡，而B组则无。(P<0．05)；两组均无呼吸抑制发生，详见表2。表2  两组副反应发生情况比较(略)

　　3  讨论

　　硬膜外给予芬太尼镇痛的方法已获得广泛应用，但其瘙痒发生率较高，恶心、呕吐在各研究中报道不一。通常认为瘙痒和恶心、呕吐是由于芬太尼刺激μ受体引起。布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗药，通过对中枢κ受体的激动作用而产生镇痛，对μ受体有拮抗作用[1]。其具有镇痛效应强、镇痛时间久、对呼吸抑制作用小、药物依赖性低等特点[2~3]。由于对受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，对心血管影响轻微，很少引起血压下降[4]。目前国内尚无关于其用于硬膜外镇痛的报道。布托啡诺预防瘙痒和恶心、呕吐的机制可能是其μ受体阻滞作用。我们的结果显示两组通过视觉疼痛模拟评分评价的镇痛效果均好，两组间无显著性差异。但硬膜外布托啡诺复合罗哌卡因需要治疗的瘙痒症明显减少，且无恶心、呕吐副作用。另外本研究中布托啡诺组无患者出现嗜睡，而芬太尼组则有。本次研究表明接受硬膜外芬太尼的患者中有5名出现氧饱和度低于90%，而呼吸频率足够(呼吸频率>10次/min)，研究中无1例患者呼吸频率<10次/min。硬膜外布托啡诺能预防血氧饱和度<90%(P<0．05)，且有统计学意义。这可能又归因于布托啡诺的μ受体阻滞作用，沈国容等[5]报道布托啡诺复合异丙酚用于全麻诱导，能够预防病人的气管插管反应，呼吸循环较稳定，布托啡诺可以应用于全麻诱导。血氧饱和度相对于呼吸频率在评价硬膜外给予芬太尼对于呼吸的影响更敏感，临床上应用血氧饱和度作为监测硬膜外应用阿片类药物对呼吸影响的指标的确定还需要更大样本的研究。总之，通过本研究，我们认为剖宫产手术后硬膜外给予布托啡诺镇痛可以防止瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡的发生，镇痛效果好且不增加呼吸抑制的发生率。但对呼吸抑制的影响，尚需更大样本的研究来验证。

【】
  　　/[1/] Gillis J C,Benfield P,Goa K L.Transnasal butorphanol:a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in acute pain management/[J/].Drugs,1995,50:107.

　　/[2/] Vogelsang J,Hayes S R.Butorphanol tartrate(stadol):areview/[J/].J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129.

　　/[3/] Chaney M A.Side effects of intrathecal postoperative nausea and vomiting/[J/].Br J Anesth,1995,42:891.

　　/[4/] 庄心良,曾因明,陈伯銮.麻醉学/[M/].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:527-528.

　　/[5/] 沈国容,王东明,赵志斌,等.布托啡诺与芬太尼应用于全麻诱导期间呼吸循环变化的临床对照研究/[J/].陕西医学杂志,2005,34(10):1241-1243.