创伤性膈肌破裂32例的临床诊断与治疗
作者：王耕平 黄亚妮 王凯 严振球
【摘要】 目的 探讨影响创伤性膈肌破裂临床诊断和效果的因素。方法 对本院收治的32例创伤性膈肌破裂患者的发病原因、部位、合并伤及损伤严重度评分、诊断经过及手术方法等分别进行分析。结果 胸腹部开放性损伤为本组病人的主要损伤(75?0%)，早期诊断或延迟诊断对病情的转归影响显著。合并伤的伤情严重度是决定患者死亡与否的重要因素之一。与早期确诊相比，延迟诊断病例的术后并发症增多，其发生率分别为5?3%与50?0%(P=0?072)，平均住院时间分别为(9?6±1?5)d 与(22?7±2?5)d，(P<0.01)。结论 避免延迟诊断及选择正确的手术方法是提高抢救成功率的关键。
【关键词】 膈肌；创伤；手术
创伤性膈肌破裂(traumatic ruptore of diaphragm，TRD)临床上并不少见，由于缺乏特异性的临床症状，并且其初始症状往往被合并伤的临床表现所掩盖，从而给本病的诊断造成困难。然而延误诊断将可能给患者带来灾难性后果，这就要求对TRD做出及时而正确的诊断和处理。我院自1995年1月—2006年5月共收治32例TRD病人，现报告如下。
1 临床资料
1?1 一般资料
本组32例，男26例，女6例；年龄16~65岁，平均32?4岁。受伤至就诊时间25 min~3年。损伤部位：左侧27例(84?3%)，右侧5例(15?7%)。损伤原因：开放性损伤24例，占75?0%，其中刀刺伤21例，高处坠落伤3例；闭合性损伤8例，占25?0%，其中高处坠落伤3例和车祸伤5例。
1?2 合并伤及损伤严重度(ISS)评分
本组病人共合并75处损伤，包括胸部损伤(肋骨骨折、血气胸和肺裂伤以及心脏大血管损伤等)42处(占56?0%)、脾8处、肝5处、头部6处、四肢16处，平均每例合并损伤2?34处。对伤情严重度进行评分：ISS评分<16分者14例，≥16分者7例，≥25分者11例，其中死亡3例，ISS评分均≥45分。
1?3 诊断经过
本组病人于首次手术前确诊者13例，术中诊断者16例。术前诊断途径包括胸部X线检查9例、手指触诊3例、诊断性胸穿2例。
本组术前接受胸部X线检查10例，其中8例存在影像学表现异常。为证实闭合性胸部损伤是否伴有血和（或）气胸，行常规诊断性胸穿，结果有2例自胸腔内抽出胃液，安放胸引流管后立即手术，术中证实存在膈肌破裂和胃穿孔。对于胸部开放性损伤伴有血和（或）气胸的病人， 均立即于患侧第5肋间腋中线处安放胸引流管，安管前用手指顺胸壁戳孔，常规触诊膈肌和胸内脏器，若触及膈肌缺损，应立即手术。通过此法，发现膈肌缺损2例，经急诊手术治愈。将住院24 h 以内确诊者归为早期诊断组，超过24 h 者属延迟诊断组[1]。按此标准，本组早期诊断组24例(75.0%)，延迟诊断组8例(25.0%)。
1?4 手术途径 本组经胸手术19例，经腹7例，经胸+腹4例，胸腹联合途径2例。术中除处理胸腹脏器合并伤外，用7号或10号丝线间断或间断褥式重叠缝合修补膈肌裂口。
2 结果
2?1 死亡与损伤严重度的关系
本组21例ISS评分<25分的病人均存活，在8例ISS≥25分的病人中，死亡3例，ISS评分≥45分，2例入院时呈濒死状态。
2?2 术后并发症
24例早期诊断病例中，术后2例出现肺部并发症(8?3%)；8例延迟诊断病例中出现术后肺部并发症、脓胸、胸腹部伤口感染裂开及修补后的膈肌裂口裂开再次手术各1例(50?0%)。两组术后并发症发生率存在差异(P=0?072，确切概率法)。本组未发现疝入胸内的脏器坏疽。
2?3 平均住院时间
早期诊断组的平均住院时间为(9?6±1?3)d，而延迟诊断组为(22?7±2?4)d，两组相比，有显著差异（P<0?01)。
3 讨论
3?1 发病情况
本组资料显示，青年男性是TRD的主要发病群体。左侧TRD明显多于右侧，其可能原因为：(1)左侧膈肌较右侧薄弱；(2)右侧膈肌有肝脏的保护；(3)右侧TRD时常伴有致命的肝脏损伤，往往在确诊前病人即已死亡。急性期病人多合并其他脏器损伤而使TRD的症状被掩盖，常给诊断带来困难。本组资料显示，平均每例病人伴有2?34处合并伤，其中以胸部损伤最常见。本组病人75?0%由开放性损伤引起，只有25?0%由胸腹部闭合性损伤造成。国外报道闭合性损伤引起的TRD占75%，远高于本组闭合性TRD比例[2~3]，推测原因可能与国外由车祸引起的闭合性TRD较多有关。
3?2 手术指征
TRD一经诊断明确，均需手术修补已是临床共识[1,4~5]。膈肌损伤无自愈的可能，常常导致严重疝形成的可能。这与以下3种因素有关：(1)恒定的膈肌运动；(2)膈肌相对较薄；(3)腹膜腔正压可能达到100 cmH2O[3]（1 cmH2O=98?07 Pa）。膈肌损伤若延误诊断，疝形成胃肠道梗阻的发生率高达20%[2]，而创伤性膈疝的死亡率高达48%，如果合并疝内容物的绞窄坏死，其死亡率就更高[3]。
3?3 手术方法
正确处理TRD的关键在于选择适当的手术切口，对高度怀疑有急性膈肌破裂的病人要及时进行剖胸或剖腹探查，并早期修补破裂的膈肌。我们认为，选择手术切口应遵循以下原则：(1)急性TRD若同时合并有危及生命的胸部或腹部多处伤，应根据其对生命威胁的大小和缓急，选择剖胸或剖腹手术切口。(2)急性TRD若不伴有危及生命的多发伤，以采用腹部探查切口为宜。腹部切口创伤小，对病人呼吸循环系统的影响不大，可以探查双侧膈肌，而且可以同时处理发生率较高的腹部脏器伤。(3)若肝脏膈面损伤合并有右侧膈肌损伤或肝脏大部或全部经右膈肌破裂处疝入右胸腔，应选择右胸后外侧切口进行处理。(4)若术中需要，可在原剖胸或剖腹手术基础上另行剖腹或剖胸手术。一般不主张行胸腹联合切口，理由是后者需切断肋弓，手术创伤大，术后有可能发生肋软骨炎，而且切开膈肌可损伤膈肌的运动神经分支及膈肌的供养血管，不利于膈肌破裂口修补后的正常愈合及其生理功能的恢复。(5)对于陈旧性TRD，多选择患侧剖胸切口，以便于分离疝入胸腔中的腹内脏器与膈肌之间的粘连，还纳腹腔脏器及修补膈肌裂口。
【】
/[1/] Asensio J A,Petrone P,Demetriades D,et al. Injury to the diaphragm/[M/]//Mattox K L,Feliciano D V,Moore E E.Trauma 4thed New York:Mcgraw?Hill,2002:603-633.
/[2/] Shah R,Sabathan S,Mearns A J,et al.Traumatic rupture of diaphragm/[J/]. Ann Thorac Surg,2005,65:1325-1329.
/[3/] Degiannis E,Levy R D,Sofianos C,et al. Diaphragmatic herniation after penetrating trauma/[J/].Br J Surg,2006,93:85-93.
/[4/] 袁延才,严振球,贺端清,等.胸部创伤的临床诊治策略/[J/].医师进修杂志,2006,29:51- 52.
/[5/] 严振球,贺端清,袁延才,等.创伤性胸骨骨折20例诊断与分析/[J/].临床军医杂志,2005,33:650-651.
