急诊超早期钻孔引流术治疗高血压脑出血的意义

                 作者：彭森　陈忠庆　唐忠志　郭亮　程青　杨剑虹

【摘要】  　　目的 探讨急诊超早期应用钻孔引流术高血压脑出血的意义。方法 64例高血压脑出血患者按手术时期分为超早期组和早期组，每组32例，均行脑出血血肿钻孔引流术。结果 超早期手术组患者死亡率为6．25%，早期手术组为34．38%，两组比较差异具有显著统计学意义(P<0．01)。随访：超早期手术组24例中生活自理的有20例，占83.3%；早期手术组17例中生活自理的有7例，占41．2%，两组比较差异具有显著统计学意义(P<0．01)。结论 有手术适应证的高血压脑出血患者，应在发病6 h 内急诊行颅内血肿钻孔引流术。

【关键词】  急诊；超早期；钻孔引流术；高血压脑出血

　　Abstract： Objective  To investigate the therapy with trepanation and drainage for hypertensive cerebral hemorrhage at the department of emergency at super early stage.Methods  Sixty?four patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided into two groups, i.e. ultra?early stage group (n=32) and early stage group (n=32), in terms of the different operation time window. The trepanation and drainage of hematoma were used in both the groups. Results  The death rate was 6.25% and 34.38% in the ultra?early stage group and in the early stage group, respectively. There was a remarkable difference between the two groups (P<0.01). Follow?up showed that the cases with self viability accounted for 83.3% (20/24) in the ultra?early stage group and 41.2% (7/17)  in the early stage group, between which there was also an obvious difference (P<0.01).Conclusion  The trepanation and drainage of hematoma should be performed for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage fit for surgical operation within six hours.

　　Key  words： emergency; super early stage; trepanation and drainage; hypertensive cerebral hemorrhage

    高血压脑出血是一种常见病，通常病情危重，死亡率高达40%~50%，存活者多有严重病残[1]。经多年实践，外科微创手术治疗优于内科治疗已达成共识[2~3]。目前，对高血压脑出血，大多数学者主张在发病6 h 以内行超早期手术[4~7]。我院2001年6月—2007年6月，采用钻孔置管引流术治疗高血压脑出血患者共64例，其中在急诊科超早期手术治疗32例，取得良好效果，现报告如下。

　　1  资料与方法
 
　　1.1  一般资料 

　　本组高血压脑出血64例，其中男5l例，女13例；年龄38~81岁，平均62．4岁，同时排除抗凝剂及血液病导致脑出血，外伤性脑出血及脑血管畸形致脑出血。所有患者入院时收缩压均>140 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，55例有原发性高血压病史，诊断符合高血压脑出血诊断标准[8]。CT表现：按多田氏公式脑出血量，壳核出血>30 ml、丘脑出血>20 ml、脑叶出血>40 ml 为手术病例。所有患者按手术时间分为超早期手术组(A组)和早期手术组(B组)。参阅脑梗死静脉溶栓时间窗<6 h 原则[9]，规定从发病到手术开始时间，6 h 之内为超早期病例，分在A组；6~24 h 为早期病例，分在B组。入院时意识状态：按Glasgow昏迷记分法(GCS)，记录病人入院时的意识状态。A组32例：壳核出血8例，3~5分1例，6~8分2例，9~12分3例，13~15分2例；丘脑出血12例，3~5分2例，6~8分3例，9~12分7例；脑叶出血12例，6~8分5例， 9~12分6例，13~15分1例。B组32例：壳核出血9例，3~5分1例，6~8分2例，9~12分4例，13~15分2例；丘脑出血11例，3~5分1例，6~8分4例，9~12分6例；脑叶出血12例，6~8分6例，9~12分5例，13~15分1例。

　　1．2  手术方法 

　　(1)在局麻加基础麻醉下颅骨钻孔引流，先切开头皮3 cm，颅骨钻孔，置入12~14号脑室引流管至血肿腔内，用注射器轻轻抽吸，约抽出血肿量的30%~50%，钻孔位置取在血肿腔中心头部体表位置；(2)血肿腔内注入尿激酶2万单位，夹管2 h 后放开，根据需要可以连续灌注2~3 d；(3)术后第2天复查CT，根据CT残余血肿情况及引流管在血肿腔的位置，调整引流管；术后3~5 d 左右拔管，拔管前要复查CT，观察血肿残余及周围水肿情况。

　　2  结果

　　2．1  治疗结果
 
　　A组患者中，2例死亡（6．25%），GCS评分3~5分1例，6~8分1例，均死于继发性脑出血合并脑功能衰竭。B组患者中11例死亡（34.38%），其中5例死于脑功能衰竭，GCS评分3~5分1例，6~8分4例，6例2周内死于并发症，GCS评分3~5分1例，6~8分2例，9~12分3例。两组比较差异具有显著统计学意义（P<0．01）。

　　2．2  随访结果 

　　A组存活的30例中，24例获得随访。B组存活的21例中，17例获得随访。患者发病后6个月为随访的最后结果。以意识状况G1asgow结果记分(GOS)，分别对两组获随访的患者进行评价。A组患者获随访的24例中，意识清楚，GOS评分5分，恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活的16例(66．7%)；GOS评分4分，中度病残，生活能够自理的4例(16．7%)；GOS评分3分，重度病残，生活不能自理的4例(16．7%)。B组患者获随访的17例中，意识清楚，GOS评分5分，恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活的3例(17．6%)；GOS评分4分，中度病残，生活能够自理的4例(23．5%)；GOS评分3分，重度病残，生活不能自理的10例(58．8%)A组24例中生活自理的有20例(83．3%)，B组17例中生活自理的有7例(41．2%)。两组比较差异具有显著统计学意义(P<0．01)。

　　3  讨论   

    高血压脑出血的发病率、病死率、致残率均较高[10]。许多研究证明，高血压脑出血血肿常在发病后20~30 min 形成，6~7 h 后由于这种血肿占位挤压及血液分解产物对周围组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死、海绵样变性及组织水肿等一系列病理改变[11]。  
 
    有研究表明，超早期清除血肿后，血肿周围组织乳酸、水含量无明显异常，神经元结构完整，细胞间轻度水肿，神经症状、脑电图迅速恢复正常。早期应用尿激酶可以溶解清除脑内血肿，并及时消除了血肿对周围组织的挤压而造成的脑组织水肿、软化等继发损害，使神经机能得以恢复[12]。因此，超早期手术，可及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率和生活质量。   

    高血压脑出血患者几乎均在急诊科就诊，CT即可明确诊断，对于发病至就诊<6 h 的患者，若办理住院及进入病房进行手术，势必延误手术时机，甚至部分患者由于病情迅速，出现脑疝及呼吸循环障碍，失去手术指征而增加死亡率。超早期钻孔引流术，对手术条件要求较低，操作简便，一般在1 h 内即可完成手术，手术创伤小，脑损伤轻，对全身干扰轻微，减压充分，而且术后尿激酶冲洗，术者便于掌握，费用亦相对低廉，在急诊科易于开展。   

    所以，在急诊科把握手术时机及手术适应证，是手术成功、降低死亡率、提高患者生存及生活质量至关重要的前提。因此，超早期钻孔引流术治疗高血压脑出血值得在急诊科广泛应用推广。

【】
  　　[ 1] 周良辅，庞 力．高血压脑出血做侵袭手术治疗?前瞻随机多中心研究[J]．临床神经，2001，9(2)：151-154.

　　[ 2] 杨晓明，冀 兵．超早期微创显微境外科治疗高血压脑出血[J]．中华神经外科杂志，2003，19(4)：3，12.

　　[ 3] 魏增华，国庆英，贾敬俊．小骨窗或颅骨钻孔加尿激酶局部注射治疗高血压脑出血疗效探讨[J]．山东医药，2004，44(33)：16-17.

　　[ 4] 梁新强，蒋广元，宋星志，等．早期微创手术治疗高血压脑出血40例[J]．中国微创神经外科杂志，2003，8(4)：154.

　　[ 5] 陈恒年，王绍鹏，王根全，等．超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血[J]．中华神经外科杂志，1993，9(1)：37-39.

　　[ 6] 王米君，欧阳和平，徐 辉．超早期微创手术治疗高血压脑出血的体会[J]．中华科学杂志，2005，2(2)：173-174.

　　[ 7] 周国平，张东坡，王 飞，等．超早期微创手术治疗高血压脑出血[J]．第四军医大学学报，2004，25(14)：1316.

　　[ 8] 董少军，吴承志．高血压脑出血继续出血的临床研究[J]．中国基层医药，2001，8(1)：27.

　　[ 9] 国家“九五”攻关课题协作组．急性脑梗死6 h 以内的静脉溶栓治疗[J]．中华神经外科杂志，2002，18(4)：210-213.

　　[10] Qureshi A I，Tuhrim S,Broderick J P,et al．Spontaneous intracerebral hemorrhage[J]．N Engl J Med，2001，344(19)：1450-1460.

　　[11] KaneKo M．Trial of the opermive treatment for hypeaensive intracerebral hemorrhage in peracute stage[J]．Neurol Surg(Tokyo)，1974，2(7)：537.

　　[12] 张剑宁，赵崇智，孙四方．早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J]．中华神经外科杂志，1991，7(1)：265-268.