CAS?R?2无框架立体定向血肿碎吸术治疗脑内小血肿疗效分析
作者：王志强，秦志勇，王和功，扬惠东，郑华煜，张健，刘喜文，王子寿，王友俊
【摘要】 目的 探讨机辅助立体定向血肿碎吸引流术高血压脑出血幕上小血肿的临床价值。方法 应用CAS?R?2无框架立体定向血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血幕上小血肿48例（微创手术组）。与同期非手术治疗的在出血部位、出血量、入院时意识状况相匹配的45例病人（非手术组）进行回顾性对比研究。结果 生存病例出院时用Barthel日常生活能力指数评估ADL（active daily liver）能力。得分61~100分(生活自理)病例数，微创手术组为37 例，占本组总病例数的77.08%，非手术组为22 例，占本组总病例数的48.89%。两组比较差异有统计学意义(χ2=6.791，P<0.05)。结论 对于高血压脑出血幕上小血肿，CAS?R?2无框架立体定向血肿碎吸引流术是一种安全、简便、有效的微创手术。
【关键词】 高血压；脑出血；无框架立体定向
Abstract： Objective To evaluate the clinical application of computer assisted frameless stereotactic aspiration and drainage for small supratentorial hematomas resulting from hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods Forty?eight patients of small suprateontorial hematoma were treated by Model CAS?R?2 frameless stereodirected instrument plus stereotactic aspiration and hematoma cavity drainage (as trial group). Another simultaneous 45 patients was treated with non?surgery as control group. Results In the trial group, 77.08% of the cases reached a score of 60-100 of ability of daily life (ADL) (i.e. self?care in daily life), but the counterpart was only 48.89% in the control group. There was a statistically significant difference in ADL between the two groups (χ2=6.791, P<0.05).Conclusion Model CAS?R?2 frameless stereodirected instrument aided stereotactic aspiration and hemotoma cavity drainage is a minimal invasive procedure with advantage of simplicity, safety and effectiveness for the treatment of small supratentorial hemotomas.
Key words： hypertension; small cerebral hemorrhage; frameless stereotactic aspiration
脑内小血肿一般认为幕上出血≤30 ml，幕下出血 ≤10 ml 的脑实质内的血肿,现多采取内科非手术治疗，但疗效不十分理想 。为探求更好的治疗方法 。本研究对我院自2006年7月—2007年2月， 对高血压脑出血脑内小血肿(10~30 ml)，进行了无框架立体定向血肿碎吸术48例并与同期非手术治疗的在出血部位、出血量、入院时意识状况相匹配的45例病人临床疗效与预后进行了对比。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择及分组
入选标准；年龄25~75岁；经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血以及混合性出血）；出血量10~30 ml。排除标准：由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；小脑及脑干出血；重要脏器功能不全，如肝肾衰竭；凝血功能障碍。
微创手术组48例， 男27例， 女21例。 维吾尔族19例， 汉族29例。 年龄36~75岁，平均（54.8±7.8）岁。GCS计分:6~9分的11例，10~12分的25例，13~15分22例，平均（10.35±1.34）分。血肿的部位，壳核31例，丘脑10例，皮层下7例，22例血肿破入脑室。血肿量（21.9±6.1 ml）。
非手术组45例 ，男23例，女22例。维吾尔族20例，汉族25例。年龄32~75岁，平均（57.8±5.9）岁。GCS计分:6~9分的7例，10~12分的 19例，13~15分19例，平均（11.15±2.04）分。血肿的部位，壳核28例，丘脑9例，皮层下8例，20例血肿破入脑室。血肿量（22.1±4.8）ml。两组病人基本情况见表1。从表1可以看出两组患者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。表1 微创手术组与非手术组病人基本情况比较（略）
1.2 手术计划
病人头部粘贴4个金属标记点（心电图电极、Maker），常规做CT扫描，层厚５mm。将CT数据以BMP格式转送电脑工作站，应用天津市华志计算机应用有限公司生产的神经外科手术计划软件进行手术计划，标记病灶的范围、大小，确定靶点和选择最佳手术路径。
1.3 治疗方法
（1）微创手术组的手术方法：48例患者均采用局麻，头架固定头部，应用（天津市华志计算机应用有限公司生产）CAS?R?2型无框架脑立体定向仪定位。按手术计划选择入颅点，作头皮长约0.5 cm 切口，按照手术计划的穿刺路径，先经头皮切口钻直径3 mm 骨孔并穿透硬膜，再将北京万特福公司科技有限责任公司生产的YL?1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，取出钝头针芯插入三通针体内，将其与三通针体经定向仪准位器通过骨孔按设计路径及深度达血肿的靶点。先用注射器抽吸液态血肿，再用5 ml 生理盐水进行等量置换，然后利用针型血肿碎吸器对半固态及固态血肿进行冲刷和融碎，等量置换。待冲洗液淡红后，通过针型血肿碎吸器注入5 ml 血肿液化剂，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭4~6 h 开放引流，重复注药引流直至血肿全部或大部清除。（2）非手术组的治疗方法：给予内科非手术治疗，包括根据病情给予吸氧，脱水降颅压，止血，控制血压，抗感染，保护胃黏膜,神经营养药物，支持治疗,康复治疗。
1.4 统计学方法
计数资料用两个样本率比较的χ2检验，计量资料用t检验。P<0.05 有统计学意义。
2 结 果
2.1 血肿消失时间及平均住院日比较
见表2。血肿消失时间:微创手术组3~5 d，平均为(3.45±1.34)d；非手术组15~50 d，平均为(22.23±3.98)d。住院时间:微创手术组住院时间10~22 d，平均住院时间为(13.41±3.43)d；非手术组住院时间14~35 d，平均住院时间为(17.63±3.24)d。血肿消失及平均住院日微创手术组优于非手术组（P<0.05）。表2 两组患者术后血肿消失及平均住院日比较（略）
2.2 存活率
微创手术组死亡2例，存活率为95.8%。非手术组死亡1 例，存活率为97.7%。两组之间比较差异无统计学意义(χ2=0.003 2，P>0.05)。
2.3 生活质量评估
生存病例出院时用Barthel日常生活能力指数[1]评估ADL（active daily liver）能力。得分61~100分(生活自理)病例数，微创手术组为37 例，占本组总病例数的77.08%，非手术组为22 例，占本组总病例数的48.89%。两组比较差异有统计学意义(χ2=6.791，P<0.05)。
3 讨 论
事实上，颅内小血肿的存在过程中，对人脑功能是存在危害的，尤其是位于脑出血好发部位，如丘脑、基底节区，它们本身为重要的皮质下功能区及重要的神经功能传导通路，且毗邻下丘脑、中脑等重要部位。这些小血肿对人脑功能的损害，包括血肿的机械压迫性损伤及出血后产生的一系列物质所致继发性损害。Niizamal发现高血压脑出血时，其血肿腔内的压力比整个颅内压要高。其血肿周围脑组织的损害亦重于高颅压所造成的全脑性损害。血肿压迫时间越长，周围脑水肿越严重 ,脑组织不可逆损伤越严重，致死、 致残率就越高[2]。而脑出血急性期内科仅限于脱水及防治并发症，血肿需1~2个月才能完全吸收[3]。对于此类小血肿，神经外科立体定向术的，拓宽了脑出血的手术指征，使手术方法清除重要功能区的血肿成为可能[4]。
应用脑立体定向血肿吸除术能保证定位精确，手术损伤小，尤其适用于脑深部或重要功能区的血肿清除。但传统的脑立体定向手术由于术前患者头部需要安装金属头架，操作繁琐费时，不仅增加患者的痛苦，也影响重症病人的抢救。立体定向框架虽保证了定位的稳定性和准确性，但手术中头架造成手术的“死角”，影响术者操作，因此限制了该项技术在临床上的应用。利用机器人化导航及操作平台系统实施无框架立体定向手术，由于具有精确性高、可重复性好、安全性强等优点，为国际神经外科领域致力研究的新课题。目前世界上仅有几个国家能开展临床应用[5~6]。
为了探讨对脑内小血肿更好的治疗方法，本研究对比研究了机器人定向穿刺血肿碎吸术和非手术治疗的疗效 。结果显示机器人定向穿刺血肿碎吸术较传统的非手术治疗明显缩短了患者住院时间，提高了其生活质量。其原因为：一方面由于是机器人定向穿刺血肿碎吸术可以清除血肿，降低了颅内压。同时手术精度高，也避开了脑的重要功能区，这就最大程度地减少脑组织损伤 ，防止脑水肿的恶化，增加了脑灌改善了脑代谢，打破了出血后一系列继发性改变所致的恶性循环。另一方面，颅内血肿微创清除技术（1994年贾保祥教授研制），即在单纯血肿抽吸术的基础上，在血肿腔内反复注入溶栓剂并置管引流。这种方法最大特点是采用硬通道技术，不切割神经，使用颅骨自锁技术，不需缝合头皮即可将穿刺针长期(一般不超过1周)固定在血肿靶点，应用正压连续冲刷液化原理，结合生化酶血肿液化技术，对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流，直至血肿清除，而非机械式的破碎，治疗过程中患者颅压保持平稳，头部活动不受限制，使用方便、简单、安全，并可最大限度地避免患者再出血。
我们在实际中将CAS?R?2型无框架辅助立体定向技术与血肿碎吸技术治疗结合起来治疗脑内小血肿。实践表明，这两种技术的结合简化了立体定向手术过程，保证了手术精度，减轻了患者的痛苦，通过血肿碎吸平稳地清除血肿，降低再出血风险，在加快血肿清除、缩短住院天数、改善患者预后方面较内科治疗有明显效果，具有良好的社会效益。
CAS?R?2型无框架立体定向结合血肿碎吸术治疗脑内小血肿，手术中我们有如下体会：(1)病人头部粘贴4个金属标记点以鼻根、鼻根上3~5 cm、双侧耳廓最高点即可满足定位要求。(2)制定手术路径可取经额和经颞，经额路径的优点是：制定的路径都可以达到，患者头部扭动不受影响，但路径较长增加损伤血管的风险，需要使用7 cm 的碎吸针；经颞路径的优点是路径短，只需用5 cm 的碎吸针即可达到，病人卧位时便于血肿引流，但患者仰卧时制定的路径常会造成机械臂关节角度接近90°或180°使穿刺路径无法到达，在改变患者头位为侧卧，使受穿刺面向上时即可纠正。(3)清醒的患者一般使用塑形枕，烦躁的患者建议使用局麻下头架固定，以免患者头变动，影响病灶定位的精确性。(4)血肿破入脑室者可行同侧脑额角穿刺并行外引流，加快血肿清除。(5)靶点以血肿中心偏低位为宜，利于血肿尽快引出。(6)穿刺过程中患者常因颅内压力变化伴轻度呕吐，多可自行缓解，如加重伴意识变化须复查CT观察有无再出血，同时避免使用尿激酶。要清楚并告知患者，发病后6h内行立体定向手术虽可提高患者日常生活能力的远期恢复程度，但易引起再发性颅内出血，6~48 h 内清除血肿相对更安全[7]。（7）碎吸针柄在头位突然扭转时易折断，应告知医护及患者家属注意防护。（8）立体定向血肿碎吸引流一般专科大夫均能熟练掌握，特别适合基层开展工作。
总之，采用无框架立体定向技术与血肿碎吸术相结合治疗脑出血，定位准确、创伤较小、方便快捷、使既往不宜手术的病人尽早手术清除血肿,无明显禁忌,患者恢复快,并发症少,是一种安全有效的微侵袭治疗方法，值得临床推广。第6期CAS?R?2无框架立体定向血肿碎吸术治疗脑内小血肿疗效分析 王志强，等
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