逆行掌侧螺钉内固定治疗战士腕舟骨骨折

          作者：洪加源，康两期，丁真奇，郭林新，练克俭，林斌，郭志民  

【摘要】  　　目的 探讨逆行掌侧螺钉内固定战士腕舟骨骨折的手术疗效。方法 对14例战士腕舟骨骨折采用掌侧切开复位逆行螺钉内固定治疗，用Cooney’s临床评分系统对患腕的疼痛情况，腕关节活动度及握力进行评分。结果 14例中有13例愈合，1例不愈合，平均愈合时间为12周，平均腕关节活动度为健侧的90%，握力为健侧的95%，12例患者没有疼痛，1例轻度疼痛，另外l例不愈合有中度疼痛，除1例不愈合患者外，其余都能胜任原有的工作，按Cooney’s评分10例优，3例良，1例差。结论 逆行掌侧螺钉内固定治疗腕舟骨骨折手术操作简单，对腕舟骨残存的血运破坏小，固定牢靠，可缩短骨折愈合时间及提高骨折愈合率，是治疗腕舟骨骨折的一种有效的手术方法。

【关键词】  腕舟骨；骨折；骨折固定术；逆行

　　Abstract： Objective  To evaluate the therapeutic results of scaphoid fracture of young soldiers with palm?side retrograde internal fixation using screws.Methods  Fourteen cases of soldiers’scaphoid fracture were treated with screws by palm?side retrograde internal fixation. Cooney's clinical evaluation system was used to evaluate the results according to wrist pain, moving extension and gripping strength.Results  In the 14 cases, 13 achieved bone union and one nonunion. The mean time of union was 12 weeks. The wrist mean motion range was about 90% of the healthy lateral wrist and mean gripping strength was about 95%. Twelve patients suffered from no pain, one patient from slight pain, and one patient with nonunion from medial pain. According to Cooney’s clinical evaluation system, the outcome was fine in 10, good in three and bad in one patient(s). Conclusion  Palm?side retrograde internal fixation with screws for soldiers' scaphoid fracture has some advantage such as simple operation, little destruction to remanent blood supply, stable fixation, reduced bone healing time and increased healing rate, so it is an effective way to the treatment of scaphoid fracture.

　　Key  words： wrist; scaphoid fracture; internal fixation; retrograde

    腕舟骨骨折是部队日常训练中常见的腕部骨折，稳定型骨折用石膏固定可取得良好疗效，但不稳定型骨折用石膏外固定后容易发生骨不连，严重影响部队的训练及战斗力，故对不稳定型骨折常采用手术治疗。2002年12月—2006年6月，我们应用逆行(与常规传统固定方向相反)掌侧螺钉内固定治疗14例腕舟骨骨折，对术后骨折的愈合时间，腕关节活动度及握力的恢复进行了随访，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组共14例，男12例，女2例；年龄16~26岁，平均22岁，均有明显的腕部外伤史，腕舟骨腰部骨折9例，近端骨折5例，受伤距手术时间为7~20 d。

　　1.2  手术方法 

　　于腕部桡侧沿桡侧腕屈肌腱的桡侧缘作一长约4~5 cm 的弧形切口，切口的中点相当于桡骨茎突的水平位置，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，桡动脉向桡侧牵开，显露腕舟骨前面的桡腕掌侧韧带及关节囊，纵行切开桡腕掌侧韧带及关节囊，背伸腕关节，即可清楚显露腕舟骨骨折端，距近骨折端，清除骨折端间组织，复位骨折端，并将腕关节最大限度地背伸，用一直径1~1.2 mm 的克氏针自骨折近端向远端钻入，将骨折端暂时固定，然后用一直径为2.0 mm 的钻头自舟骨近端顶点近舟月韧带附近沿舟骨轴线钻入，测量长度，选择一合适长度直径3.0 mm的钛螺钉，丝攻，埋头器扩孔后，将螺丝钉拧入，并使钉头没入关节面下，拔除克氏针，对克氏针孔稍加扩大，于桡骨茎突处取一大小适宜的骨条植入该孔内，活动腕关节与检查骨折端稳定情况，冲洗切口，逐层缝合。术后用石膏短托固定患手于拇指外展，腕关节中立位约4周，去除石膏后开始患腕的康复锻炼。在影像检查证实骨折愈合后才可进行全部负重训练。

　　1.3  随访
 
　　所有病例均获得随访，从术后6个月开始随访，平均随访12~36个月。用一量角计测量患腕的活动度，并和健侧进行对比，用测力计测量患腕的握力并和健侧作对比，然后用Cooney[1]临床评分系统对患腕的疼痛情况，腕关节活动度及握力进行评分，100分为满分，90~100分为优，80~89分为良，65~79为可，＜65分为差。

　　2  结果
  
    14例中有13例愈合，1例不愈合，平均愈合时间为12周，平均腕关节活动度为健侧的90%，握力为健侧的95%，12例患者没有疼痛，1例轻度疼痛，另外1例不愈合有中度疼痛，除1例不愈合患者外，其余都能胜任原有的工作，按Cooney[1]评分10例优，3例良，1例差。

　　3  讨论

    腕舟骨骨折是部队日常训练中常见的腕部骨折之一，腕舟骨形状复杂，跨越腕中关节，是两排腕骨运动的连杆，对腕关节的运动和稳定性起到十分重要的作用。当腕舟骨骨折后，尤其是不稳定型骨折，腕关节的稳定性受到破坏，影响了腕关节的正常运动功能。稳定型的腕舟骨骨折通过外固定制动后，绝大多数可以获得愈合。不稳定型的腕舟骨骨折以往非手术后发生骨不连者高达46%~55%[2]，舟骨骨折的不愈合将不可避免地导致腕关节退行性变，严重影响工作和生活。因此多数临床医师主张手术治疗以求降低骨不连的发生。所以治疗不稳定型舟骨骨折，切开复位内固定是一个重要的治疗手段。1984年Herbert等首先报告应用Herbert螺钉内固定治疗舟骨骨折获得良好的疗效，但传统的螺钉内固定方法为自舟骨结节(远端)向近端进行固定，而腕舟骨滋养血管由腰部背侧和结节部进入腕舟骨，然后分支供血至近侧和远侧端，其近端由腰部入骨的血管逆行供血。因为腕舟骨的血运大部分来自舟骨结节和腰部背侧，而不稳定型腕舟骨骨折常因明显的骨折移位，严重破坏了骨折端的血供，治疗上应尽量避免由于手术操作而加重腕舟骨血供的破坏，故经背侧入路直接在舟骨结节上钻孔固定，很容易进一步影响舟骨的血运，从而导致腕舟骨骨折的不愈合和舟骨坏死。故我们应用与常规传统固定方法不同的逆行内固定方法，即经掌侧自舟骨近端向远端(结节部)部分进行固定，由于不经背侧入路并常规显露舟骨结节及在其上钻孔固定，大大减少了对舟骨残存的血运的影响，极大地提高了骨折的愈合率。不稳定型腕舟骨骨折常因腕舟骨周围韧带合并有中度或重度的损伤，导致月骨向背侧屈曲，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之”字形而不稳定，腕舟骨骨折为关节内骨折，常合并有软骨破坏。故治疗上除要求要尽可能保护腕舟骨残存的血运外还要求骨折端有良好的复位，同时应通过使用内固定而维持复位后的良好位置，只有在腕舟骨得到良好的整复，腕关节才能恢复桡、头、月骨的直线对位。我们采用螺钉内固定保证了腕舟骨骨折整复后能维持良好的位置，本组14例经掌侧逆行螺钉内固定共有13例获得愈合。

    应用逆行可吸收螺钉内固定治疗腕舟骨骨折具有如下优点：提高了骨折的愈合率，采用逆行掌侧内固定，对舟骨残存的血运破坏较少，本组14例仅1例发生不愈合。同时螺钉可提供足够的固定强度，使骨折端有足够的稳定性，术后4周关节囊愈合，便可开始作腕关节主动和被动活动，以促进腕舟骨软骨的再生和修复，早期的功能锻炼使得腕关节疼痛减少，防止了腕关节功能障碍及创伤性关节炎等晚期合并症的发生，本组平均腕关节活动度为健侧的90％，握力为健侧的95%，12例患者没有疼痛。

    术中注意事项：（1）在进行螺钉内固定之前，先应用一细克氏针暂时稳定骨折端，可明显减少手术时间及不必要的显露，同时在螺钉固定之后，可利用该针孔稍加扩大后植入一带皮质的松质骨条，有利于促进骨折愈合；（2）在用钻头自近端向远端钻孔时，应注意勿偏离舟骨轴线；（3）本方法不适合用于舟骨近侧骨块较小者，因骨折块太小，在钻孔及螺钉固定时容易引起骨折碎裂，固定较困难。

【】
  　　[1] Cooney W P,Bassey R,Dobyns J H.DiHicult wrist fractures:perilunate fracture dislocation of the wrist[J].Clin Orthop 1987,214：136~147.

　　[2] Herbert H J，Fisher W E，Leiceser A W.The Herbert bone screw：a ten years perspective[J]，J Hand Surg(Br)，1992，17：415-419.