外周静脉留置针与外周置入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用价值比较
作者：刘绪凤，张宁，李丽霞，高士杰，池连淑
【摘要】 目的 比较外周静脉留置针与外周中心静脉置管（PICC）在肿瘤化疗过程中的应用价值。 方法 将2006年1月—2007年4月60例首次化疗的肿瘤患者分为两组，40例外周静脉留置针为A组，20例PICC置管为B组，两组基本情况无明显差异。中观察记录留管时间、并发症发生情况及日常生活能力。 结果 A组留置针保留时间为1~5 d，中位时间3.7 d，B组PICC置管保留时间为15~280 d，中位时间157.5 d；两组比较差异有显著统计学意义（P<0.001）。两组主要并发症有局部渗出、静脉炎及管腔堵塞。A组发生局部渗血18例、静脉炎29例及管腔堵塞10例，B组发生局部渗血4例、静脉炎1例及管腔堵塞0例。A组日常生活需人照顾，B组日常生活无需人照顾。结论 PICC置管安全、保留时间长，不影响病人的生活质量，在肿瘤病人的化疗中的临床价值显著高于外周静脉留置针。
【关键词】 外周静脉留置针；外周置入中心静脉导管；肿瘤；化学疗法
Abstract： Objective To investigate the application of peripherally inserted central catheter (PICC) catheterization to the chemotherapy of malignant tumor, and to compared it with peripheral vein catheterization.Methods Sixty patients were randomly divided into two groups, i.e. peripheral vein catheterization group (Group A, n=40) and PICC group (Group B, n=20). The remaining time of catheters, the complications and the daily living activity were assessed and compared between the two groups. Results Medium time of keeping catheter was 3 days (1-5 days) in Group A and 157 days (15-280 days) in Group B (P<0.001). The complications were observed, including 18 cases of blood infiltration in Group A and 4 cases in Group B, 29 cases of phlebitis in Group A and 1 case in Group B, 10 cases of occlusion in Group A and none in Group B. The patients in Group A needed aid for daily living activity by care providers, while the patients in Group B didn’t.Conclusion PICC is safe and can be kept for longer time. As a catheterization, it has higher clinical value on the chemotherapy of the patients with tumor and on the improvement in their living quality, and is quite worthy of popularization.
Key words： peripheral vein catheterization; peripherally inserted central catheter; tumor; chemotherapy
化疗是肿瘤内科治疗恶性肿瘤的重要手段，临床常用的给药途径是反复浅静脉穿刺给药。由于化疗药物对血管的刺激，将不可避免地造成血管损伤，如操作不当还可使化疗药物外渗，造成局部组织坏死，甚至影响化疗的顺利进行。随着医疗技术的，肿瘤病人化疗药物的静脉给药方法变得多样且不断更新[1]。外周置入中心静脉导管（penpherally inserted central catheter，PICC）自1992年德国医生Forssmaon首次使用以来，因其方便、有效和安全的特点而被广泛使用，与传统的深静脉穿刺相比PICC置管具有创伤小、操作简便、留置时间长和并发症少的特点，常用于需长期输液或输注刺激性、高渗透性及黏稠性药物的患者。2006年1月—2007年4月，我院在对肿瘤病人静脉化疗过程中采取了经外周静脉留置针与PICC置管两种途径注射，现将观察与记录结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2006年1月—2007年4月在我院住院的首次接受化疗的肿瘤病人，共60例。根据不同的输液方式将使用外周静脉留置针设为A组，40例，男22例，女18例，年龄32~74岁，平均49岁；将使用PICC途径的设为B组，20例，男8例，女12例，年龄20~65岁，平均43岁，所有病人穿刺前静脉保护良好并排除有外周血管疾病及患肢穿刺。两组病人的年龄、性别、体重、静脉状态等基本情况相近，具有可比性。
1.2 方法
（1）A组选用美国BD公司的20~22 G，静脉留置针选择外周粗直，弹性好的血管，消毒穿刺部位后成功穿刺，用3 M 6 cm×7 cm 透明贴固定。（2）B组选用美国BD公司生产的单腔三向瓣膜式导管，型号为4.0 Fr。按照PICC使用指南，选择肘部静脉（贵要静脉，正中静脉或头静脉）用皮尺测量自穿刺点至同侧胸锁关节，向下至第三肋间的距离，消毒穿刺点皮肤，铺洞巾穿刺，插入测量长度，在穿刺点覆盖安尔碘棉片，后外贴透明贴固定，也可再用弹性绷带加压包扎，穿刺结束后行X线摄片，以确定导管位置。
1.3 临床观察
观察记录保留时间、并发症发生情况（局部渗血、静脉炎及管腔堵塞）及日常生活能力。
1.4 统计学处理
采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组置管保留时间比较
A组留置针保留时间为1~5 d，中位留管时间3.7 d，B组PICC置管保留时间最短为15 d，最长达280 d，中位留管时间为157.5 d；两组比较，差异有显著统计学意义(P<0.001)。
2．2 两组并发症及处理比较
2.2.1 局部渗血
A组18例于置管后3~5 d 出现局部渗出，原因是由于操作中软管进入静脉太短（最长2.5 cm）及穿刺肢体过度活动引起液体及血液自穿刺点溢出。结果均给以拔管，重置。B组4例患者于置管当日出现局部渗出，考虑与血管硬化及血管舒缩功能差有关。渗血局部给予压迫5~10 min，以及冰敷和弹性绷带加压包扎。两组发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2.2 静脉炎
A组29例发生于化疗后1~5 d 内，表现为局部红、肿、热、痛，条索状红线。采用红外线照射穿刺肢体2次/d，每次30min，以及热湿敷1次/2 h，每次20min，5~7 d 症状消失，营养不良及免疫力低下者应加强营养，增强机体抵抗力。B组1例发生于置管后第5 d，表现为沿置管方向红、热、疼痛。给予热湿敷+红外线照射后1 d 疼痛消失，4 d 后静脉炎痊愈。两组发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2.3 管腔堵塞
A组10例，原因有：（1）封管方法不得当；（2）穿刺肢体处于下垂姿势因重力作用造成血管堵塞。部分堵塞给予肝素溶液缓慢推注1~2ml后，用5ml注射器回吸堵塞的小的血凝块，无效拔管重置。B组无堵塞发生。两组发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。表1 两组并发症发生情况比较（略）
2.3 生活自理能力
A组穿刺部位若在关节处，活动时会发生疼痛，穿刺肢体下垂会造成置管堵塞，所以A组生活自理能力下降，需有人照顾；B组不限制活动，妥善固定后可以带管回家，生活基本活动正常。
3 讨论
肿瘤病人常需要长期静脉输液，如给与高浓度营养物质和多周期的化疗药物等。临床传统的给药途径为反复浅静脉穿刺，这种方法会不可避免地造成病人痛苦。化疗药物对血管的刺激作用，如蒽环类、氮介类、长春碱类和丝列霉素等可引起不同程度的药物性静脉炎，如果发生外渗可导致组织坏死[2]，而目前采取的常用措施是提高静脉穿刺成功率，力求一针见血，但反复多次的静脉穿刺及化疗药物的毒性作用的损害，给再次穿刺和一次穿刺成功带来很大的困难 。即使穿刺成功，由于药物作用毛细血管通透性增高，仍可出现药液外渗，造成对血管的损伤。单纯解决静脉穿刺技术仍不能有效避免药物渗漏的损伤作用。
有研究表明[3]，外周静脉血流量为1 ml/min，化疗药物注入后不能迅速被稀释，而造成对周围血管的损伤。上腔静脉血流量为2 500 ml/min，化疗药物注入后迅速被稀释，从而消除了化疗药物对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，降低了化疗对血管损伤作用，使病人生活质量得以提高。因此，本研究采用临床对照的研究方法，对外周静脉留置针与外周置入中心静脉导管在肿瘤化疗过程中的应用进行了临床研究观察。发现A组留置针保留时间为1~5 d，平均3.7 d，B组PICC置管保留时间为15~280 d，平均157.5 d；两组比较，差异有显著统计学意义（P<0.001）。两组主要并发症有局部渗血、静脉炎及管腔堵塞。A组发生局部渗血18例、静脉炎29例及管腔堵塞10例，B组发生局部渗血4例、静脉炎1例及管腔堵塞0例。A组日常生活需人照顾，B组日常生活无需人照顾。说明PICC不仅留管时间长，并发症少，而且不影响病人的生活质量。
一次性外周静脉留置针虽然摒弃了传统的每日静脉穿刺，可以减轻病人痛苦，也在一定程度上了减轻了护理人员工作强度，已普遍应用临床，但针对肿瘤化疗病人还存在静脉炎发生几率高，注射化疗药物疼痛明显及易发生局部渗血和外渗组织破坏性大等缺点[4]，本着以人为本的服务理念，我们认为不宜作为肿瘤化疗穿刺的首先途径。在肿瘤护理工作中，PICC置管穿刺方法简单，易操作，保留时间长，留置管通畅无回血及血栓形成，既能保证病人按时化疗，又可减少化疗导致的静脉炎及渗漏性损伤的发生，适用于输注各种化疗药物、尤其对于癌症晚期病人需要长期的静脉营养支持的患者，更为理想，避免采血及穿刺给病人带来的痛苦。
总之，外周中心静脉置管同外周静脉置管一样，操作安全、简便、易掌握，在床边即可进行，便于展开。采用外周中心静脉置管，药物注入后迅速被稀释，从而降低了对血管壁的刺激，解决了化疗后静脉炎问题。置管后病人活动自如，不必限制上肢活动，为病人治愈及控制癌症创造了条件。而且置管可长期保留，随时应用，不影响病人日常生活。因此，在肿瘤病人的化疗、抢救和高营养治疗中其临床应用价值显著高于外周静脉留置针。
【】
[1] 石 敏,吕安安,米堪民.静脉输液技术的新进展[J].中华护理杂志,1999,34（11）,698-700.
[2] 曾益新.肿瘤学[M]. 第2版，北京：人民卫生出版社,2003：412-414.
[3] 谭海梅,伍美娟,陈秀强.PICC置管的临床观察与护理研究[J].实用护理杂志,1999,15（11）,37-39.
[4] 汪守凤,江 宾.外周静脉留置针致静脉炎原因分析及预防[J].中华护理杂志,1999，34（5）:307-309.
