误诊为肿瘤的难治性肺炎50例临床分析
作者：赖永新 冯青伟 纪春东
【关键词】 难治性肺炎 肺肿瘤 误诊
肺炎是一种常见疾病，得不到人们的重视，而由于诊治不规范，延误而导致病灶化脓、坏死、纤维组织增生，最后误诊为“肺部肿瘤”的社区获得性肺炎（CAP）近年有逐渐增多趋势。现就我院2003—2006年3年间误诊为肺部肿瘤的50例难治性肺炎病例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例中，男性38例，女性12例，年龄32～78岁，平均55岁。均有不同程度的咳嗽，咳痰、痰量多少不等，有的痰中有血丝。伴有发热病史者25例，有吸烟史者35例，有不同程度贫血29例，杵状指8例。病程除1例近1年外，其余3～8个月。
1.2 治疗史 该50例病人均未系统诊断，在当地更换不同的抗菌药，治疗用药极不规范，均无病原学检查，药物剂量及疗程亦不规范，有45例病人反复应用地塞米松（剂量不详）对症治疗，其中病史1年的1例，曾行抗结核治疗4个月。
1.3 入院时胸片及肺CT检查结果 多为局限性高密度阴影，有的单发，有的多发，有的病灶有分叶，毛刺，有的病灶有空洞。30例病人的肺CT示纵隔淋巴结肿大，直径约为1.5 cm 左右，单发多见。影像学结论50例均不除外肺占位。
1.4 入院后纤支镜检查所见 50例患者均见病变叶段支气管黏膜充血、水肿。15例病人管腔狭窄，黏膜糜烂，有散在出血点。9例病变管腔有息肉样肿物生长，触之易出血，不同程度阻塞管腔。其中右下叶完全阻塞1例，右中叶完全阻塞l例。取活检(钳检16例，针吸10例)均为阴性。病理均见炎症细胞。未见肿瘤细胞。
1.5 入院后实验室检查结果 50例患者痰查瘤细胞3～6次均为阴性，血CEA，NSE，CA50，CA125，CA19?9均在正常范围，痰培养结果阴性35例，10例为肠杆菌属，3例为肺炎克雷白杆菌，1例嗜麦芽窄食单胞菌，1例为铜绿假单胞菌。
1.6 血气分析 Ⅰ型呼衰15例，Ⅱ型呼衰3例，单纯轻度低氧血症20例，其余正常。
1.7 诊断 入院后综合病史、治疗经过、肺部影像学检查、纤支镜及病理检查，本组病例的诊断基本包括：（1）难治性肺炎?阻塞性肺炎不除外(有的定为肺化脓症，有的定为坏死性肺炎)。（2）肺部肿瘤不除外。
1.8 治疗
1.8.1 药物治疗 50例患者均按社区获得性肺炎诊治指南，结合病原学检查及具体病情。规范应用抗生素，同时予化痰，对症支持疗法。部分患者予口服抗生素同时予中药辅助治疗。
1.8.2 局部 50例患者均予纤支镜下局部治疗：以阿米卡星0．4 g 注入病变肺段，重者用甲硝唑局部冲洗。开始时每周2次，2～4周后改为每周1次，平均疗程4～8周。
1.9 结果 患者症状逐渐缓解，治疗1～2周后有发热的病人体温均恢复正常。自觉症状有改善，纤支镜下有肺叶、肺段狭窄、阻塞的患者，治疗4～8周复查纤支镜均通畅，黏膜逐渐恢复正常。4～8周后复查胸片或肺CT病灶均明显吸收，有10例病人胸片有局限性纤维化、钙化，形成硬性病灶。仅l例病程1年的病例病灶吸收不明显，仍有大量白痰，现正在治疗中。
2 讨论
病原谱的多元化以及耐药菌株不断增如是当前细菌性肺炎的重要特点。肺炎是人类主要致死原因[1]，在英国社区获得性肺炎（CAP）已成为第6位致死性疾病，且为感染性疾病的首位原因[2]，由于CAP没有得到有效的治疗，所谓“难治性”肺炎逐渐增多，尽管已有完善的治疗指南，但不同地、不同的掌握程度仍有很大差别，许多患者对肺炎的严重程度认识不清，致使患了CAP的病人没有及时到正规的医院就诊，以至漏诊或延误治疗，使肺炎转为慢性、甚至肺组织化脓、坏死、纤维组织增生并误诊为“肺肿瘤”才来就诊。使普通的社区获得性肺炎变为“难治性”肺炎，严重影响了预后。
本组50例病人，患病早期有不同程度咳嗽、发热、均未规范诊断，均无病原学检查，均经过抗生素治疗，且反复盲目更换抗生素，治疗不规范，发热者均有应用激素退热史。最长病史1年的1例因多次更换抗生素未愈予抗结核治疗，最后50例患者病灶均呈慢性、化脓、坏死、纤维组织增生，经肺CT及胸片检查均不除外肺肿瘤才到医院系统诊治，甚至已有9例患者管腔狭窄，有息肉生长，阻塞管腔，更支持了肺占位性病变的诊断，经反复纤支镜下取材病检，均可见炎症细胞而未查见瘤细胞。于是我们决定按慢性炎症治疗，经过1～2个月的治疗除1例病程1年的患者现在继续治疗外其余均得以治愈。也最终排除了肺肿瘤的诊断，但此漫长的诊治过程不仅增加了病人的痛苦及心理负担，而且大大地增加了医疗费用。
本组50例病人带给我们许多启示：首诊医生(无论医院、社区、个体的）对CAP诊治指南的掌握并实施有效的医疗操作，合理应用抗生素对避免或延缓耐药菌的产生至关重要，同时也能降低CAP患者的死亡率及减轻其损失。
【】
[1] 何礼贤.细菌性肺炎[M]//呼吸病学.北京：协和医科大学出版社，2004：716.
[2] 张红璇,谢灿茂.社区获得性肺炎治疗模式分析[J].中华结核和呼吸杂志,2005,(28):41-43.
