肌松药残余阻滞及肌松监测的研究进展

【摘要】  　　肌松药的残余阻滞作用由于能造成严重呼吸抑制，导致术后呼吸功能不全，因此是肌松药应用中的一个严重并发症，近来不少麻醉医生及研究者对肌松药的残余阻滞作用越来越重视。通过深入研究不同的监测方法以及不同的肌群监测，寻找安全、合理的方法，控制肌松，避免残余阻滞的发生，从而减少术后呼吸抑制并发症。

【关键词】  肌松药　残余阻滞　肌松监测

　　肌松药的残余阻滞是导致术后呼吸功能不全的重要原因之一。近年来国内外学者对各种肌松监测方法进行比较研究，对不同肌群在肌松监测中的作用也进行了深入的研究，进一步探讨能够安全地控制肌松，减少术后呼吸抑制并发症的方法。本文将近年来关于肌松药残余阻滞及肌松监测的研究情况综述如下。   

　　1   肌松药的残余阻滞问题   

　　1. 1   肌松药的残余阻滞作用   肌松药的残余阻滞能引起患者严重呼吸抑制，危及生命，是肌松药临床应用中最严重的并发症之一。2006年Gammu等[1]进行大样本研究显示，单剂量使用维库溴铵的患者，从手术室拔除气管导管进入恢复室后33％的患者4个成串刺激(TOF)的比率低于70%，有38%的门诊手术患者离院时TOF比率低于90%。显示了术后残余阻滞的存在。   

　　1. 2   残余阻滞的评估标准   目前对于残余阻滞的评估标准主要是主观评估和客观监测。临床中患者全麻恢复期，能合作时，通过抬头、抬腿、握拳时的肌力等主观方法来判断患者是否存在明显的残余阻滞。Viby?Mogensen等[2]认为，这些方法对评估肌松药的残余作用可靠程度较差。对于麻醉状态的患者无法进行主观的评估。临床常用的客观监测肌松的技术有：肌机械描记法(MMG)、肌肉加速度描记法(AMG)、肌电描记法(EMG)、肌音描记法(PMG)。   

　　1. 3   常用的刺激模式和残余阻滞的监测   常用的刺激模式有：单次刺激(SS)、强直刺激(TS)、TOF、双短强直刺激(DBS)及TS后计数。虽然均可用于监测残余阻滞，但效果不尽相同，还没有一种模式可以完全排除残余肌松的存在。2006年Capron等[3]把AMG的TOF比率、MMG的TOF比率及DBS、TOF、50Hz?TS、100Hz?TS后的触觉衰减进行了综合比较，结果显示：AMG与MMG的TOF比率具有很好的相关性，当AMG的TOF比率>1．0时，MMG的TOF比率平均为0．89±0．06；当给予DBS、TOF、50Hz?TS、100Hz?TS后无法检出触觉的衰减时，MMG的TOF比率平均值分别为：0．31±0．15、0．76±0．11、0．31±0．15、0．88±0．18，而在MMG的TOF比率为0．9时，4种刺激模式通过触觉检出衰减的概率分别为1%、11%、3%、66%。然而Baurain等[4]应用100Hz?TS的强直刺激对拇内收肌进行监测，得到的结论是当TOF比率为0．8、0．85、0．9时，根据逻辑回归分析得到的通过视觉可检测出颤搐衰减的概率分别为99%、96%和67%。Samet等[5]用未校正的AMG的TOF比率、MMG的TOF比率、及DBS、100Hz?TS后的衰减对0．15 mg/kg 顺式阿曲库铵的残余麻痹进行监测比较，得出的结论是AMG的TOF即使未予校正，也并不影响其结果的准确性，而且该方法较DBS、100Hz?TS后的触觉评估能更好地检出残余肌松，还可以根据其TOF比率值来预测残余肌松完全恢复时间。这与Kim等[6]的研究结果具有相似之处：应用触感法评估罗库溴铵的残余阻滞，在丙泊酚维持者TOF的第2个反应出现、七氟烷维持者第4个反应出现后10～ 15 min，可期望达到充分的神经肌肉功能的恢复。DBS虽较TOF敏感性高，但如是极低程度的阻滞，仍然检测不到衰减。100Hz?TS虽可检测到衰减，但其可靠性较差。而50Hz?TS因其假阳性率太高，临床应用价值不大。此外，如同时应用吸入麻醉药，则上述任何监测方式都是不可靠的。已有研究表明，在单独应用吸入麻醉药时，也可以检测到颤搐反应的衰减。

　　2   不同肌群的监测
       
　　最近很多研究表明，不同的骨骼肌对于肌松剂有不同的反应时间和敏感性，与手臂部肌肉相比，在横膈或喉内收肌的神经肌肉阻滞的起效与恢复均较快。目前临床中很多仅以拇内收肌(AP)为标准来判断气管插管的时机，有可能出现肌松不够满意的结果，且术中可能出现横膈的抽动及呛咳反应，术后残余麻痹也得不到充分的认识。因此，对不同部位的肌组织进行监测是很有必要的。  

　　2. 1   对AP的监测   临床中广泛应用以刺激腕部尺神经来监测AP的反应作为金标准。但是，有人认为由于尺神经支配手部许多的肌群，除AP外，还有骨间肌，第3、第4蚓状肌，小鱼际肌等，所以对尺神经的刺激除产生拇指的运动外，还会有其他四指运动。近来，Nepveu等[7]建议用手部的刺激来替代对腕部的刺激，通过对手部AP和腕部尺神经的TOF刺激进行了比较，结果显示两者的TOF比率是相似的，手部TOF比率的偏差为±0．5， 且其95%的值位于腕部所得数值的11．8%的范围内， 通过回归分析得到的相关系数为0．97，其误差和可信区间与神经肌肉的恢复无关； 四个TOF中的第1个反应的高度， 两者偏差为6．9%， 95%的值位于腕部的40．3%的范围内； 对于某一特定病例而言， 在整个恢复过程中二者的差异保持相对稳定。Capron等[3]研究发现，刺激电极位于手部时，加速度仪TOF比率>1．0的概率减小，这又表明在监测肌松恢复时，在手部应用TOF刺激与腕部相比，能产生更为可靠的加速度值。   
   
　　以前总是认为刺激电极置于外周神经的表面时，可产生最为精确的反应。但如果刺激电极放置于肌肉的表面或者附近，则有可能使肌肉直接收缩，监测结果受到干扰。然而已有研究证明，若使兔胫前肌产生直接的收缩所需的电流强度为2 mA，持续时间为1 ms，当应用神经肌肉阻滞药物时，则需15 mA 持续1 ms 的电流。神经肌肉监测仪所设定的电流一般为60 mA 持续0．2 ms，尚不足以产生直接的肌肉收缩。有研究显示，当把刺激电极直接置于肌肉表面时，绝大多数的病例表现为正常的神经肌肉阻滞的结果。Kuwabara等[8]的研究结果也为此提供了证据，直接对肌肉进行刺激时，由于测得刺激反应曲线没有改变，所以也不可能发生直接的肌肉兴奋收缩反应。因此，用直接的对AP的刺激来监测结果的准确率。   
   
　　Caldwell等[9]研究显示，用MMG对AP进行监测，结果优势侧与非优势侧对肌松药的敏感性不同。优势手肌由于神经冲动发放速率较快，快收缩肌纤维的比例增加，从而导致其对肌松药的反应发生改变。不过，Lee等[10]的研究结果相反，通过对健康志愿者双侧手的比较，显示在起效时间、峰效应、第1个反应恢复25%、75%的时间均没有明显差别。Michaud等[11]得到的结论也是双手间有较好的相关性，且偏差极小。   

　　2. 2   对膈肌的监测   对膈肌的监测应用最普遍的方法就是利用经皮穿刺针或表面电极通过EMG来进行的。早在1986年，Donati等[12]将刺激电极置于锁骨中线及腋前线间的第7、8肋间，对膈肌的肌松作用进行监测。膈肌神经肌肉传递功能的充分恢复是术后拔管的必要条件，但膈肌对肌松药的药代动力学与AP存在差异。在最近的研究中，Hemmerling等[13]分别将表面电极置于膈肌的前部及背部，应用EMG进行监测，同时对AP也进行监测，对监测结果进行对比，显示无论刺激电极位置于膈肌前部还是背部均无显著差异，且与AP相比，恢复至25%的时间较AP短，这与以往的结果也是一致的。临床中将刺激电极置于背部，方便腹部手术及心胸外科手术时对膈肌进行神经肌肉阻滞作用的监测。   

　　2. 3   对喉肌的监测   研究资料表明，喉内收肌对非去极化肌松药表现有耐药作用。以往有研究发现，当给患者维库溴铵0．04 mg/kg 时，喉内收肌起效(3．3 min)快于AP(5．7 min)，最大阻滞程度为55%。还有学者通过测定刺激喉返神经时，位于声带之间的气管导管充气套囊的压力，来间接监测喉内收肌压力的变化，从而对肌松剂于喉部肌肉的效果进行评价，以便获得最佳的插管时机及插管条件。Hemmerling等[14]将表面电极黏附于气管导管囊上方2 cm，诱导后插管使电极位于声带之间，之后经皮对一侧喉返神经进行刺激，获得喉内收肌的EMG反应，其结果显示就罗库溴铵与咪伐库铵而言，喉内收肌的起效无明显差别，但较AP为快，且二者无相关关系。这与之前的结论是一致的，从而为喉肌监测提供了确实可行的方法。但是，该方法也存在很多不足之处，如套囊压力会受呼吸周期的影响，不能按常规方法进行气管插管时可能增加插管的风险，电极的移位可使监测的准确性受到干扰，肌松恢复早期由于电极和声带接触不良，可能出现高估肌松的程度。   

   
　　PMG则避免了套囊压力法的上述不足之处。在此之前曾有学者使用气囊微音器对AP进行监测。Hemmerling等[15～ 16]使用小容积的静电传音器来检测用TOF刺激颈部喉返神经使喉肌收缩产生的低频信号，监测喉肌的肌松效应。由于传音器体积小，可以直接与皮肤黏附，或者直接置放于喉部，获得的声频信号稳定，而且分析处理也简便易行。Hemmerling等[17]应用PMG对AP进行监测，并同时与MMG进行对比的研究结果也显示二者有较好的一致性，且可以交替使用。此外，PMG作为一种肌松监测的方法还可用于膈肌、皱眉肌等。

　　3   结语
       
　　肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因素之一，已日趋引起重视。目前还没有找到能完全排除残余肌松的存在的监测方法。而且，由于不同的肌群对神经肌肉阻滞药的效应及作用时间不同，对不同肌群进行监测有利于更为客观、量化地评估肌松效应，利于个体化用药，安全、合理的控制肌松，避免残余阻滞的发生，从而减少术后呼吸抑制并发症。随着学者们对肌松药药理作用的进一步研究，肌松药的残余阻滞问题一定能得到很好解决。

【】
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