宫颈癌早期筛查方法的比较

【摘要】  目的 对子宫颈癌和癌前病变的检查方法进行综合分析比较与评价，以期找到宫颈癌早期筛查的最佳方案。方法 2006年1—8月，对1 061例患者分别采用传统宫颈细胞涂片(535例)和新柏氏薄层细胞学检测系统(TCT526例)进行宫颈病变的早期筛查，对103例细胞学阳性或临床可疑的患者行阴道镜下活组织检查。 结果 TCT标本的不满意率(0.57%)明显低于传统宫颈细胞涂片(1.71%)，明显提高了子宫颈癌及癌前病变的阳性诊断率，降低了对不典型鳞状细胞的诊断率。 采用TCT配合阴道镜下镜检能及早发现癌前病变。结论 宫颈细胞学筛查是子宫颈癌及癌前病变早期诊断的重要手段，TCT独特的取材与制片方法，更有利于宫颈阳性病变的检出；细胞学筛查异常或临床可疑的患者，应在阴道镜下多点活检；细胞学检查联合阴道镜对早期宫颈病变起到筛查作用。　

【关键词】  宫颈细胞涂片；宫颈细胞学；阴道镜检查；子宫肿瘤；癌前病变

　　传统的宫颈细胞涂片和液基细胞学检查是宫颈癌及癌前病变最常用的筛查方法。阴道镜则是通过放大直接观察宫颈表面血管、上皮的形态结构以评估病变，是宫颈癌筛查的主要手段。本研究回顾性分析了2006年1—8月前来我院妇科门诊就诊的患者分别采用传统的宫颈细胞涂片和新柏氏薄层细胞学检测系统(Thinprep cytologic test，TCT)进行宫颈病变的早期筛查，对细胞学阳性或临床可疑的患者行阴道镜下活组织检查。并对宫颈病变的检查方法进行分析比较与评价。

　　1  资料与方法
　　
　　1.1  一般资料  2006年1—8月在我院妇科门诊因宫颈病变行细胞学筛查的患者1 061例，分别采用传统宫颈细胞涂片(535例)和新柏氏薄层细胞学检测系统(TCT 526例)进行宫颈病变的早期筛查，对103例细胞学阳性或临床可疑的患者行阴道镜下活组织检查。1 061例患者无宫颈手术史，目前未怀孕，无盆腔放射史，至少半年内未进行任何宫颈病变诊断和治疗方法处理，年龄20~65岁，平均38.4岁。

　　1.2  方法

　　1.2.1  传统宫颈涂片  采用妇科木制刮板刮取宫颈及宫颈管内的上皮细胞，均匀地涂抹在玻片上；95%乙醇固定，巴氏染色。

　　1.2.2  液基细胞学检测方法  液基细胞学检测仪购自美国新柏氏公司。用毛刷取宫颈管内及鳞柱交界处细胞置于保存液中，按仪器操作说明制片、95%乙醇固定，巴氏染色。由病理医生最后诊断。根据病变程度，按照TBS分类法，结果分为正常细胞、不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）及癌5种。细胞学阳性诊断是指ASCUS及以上的病变。  

　　1.2.3  阴道镜检查  TCT回报ASCUS以上者行阴道镜检查。先用棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，观察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%醋酸溶液30～60s后镜下观察，出现白色上皮、镶嵌、点状与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。接着行碘溶液试验，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阳性区。

　　1.2.4  阴道镜下活检部位选择  选择阴道镜下病变最严重处进行多点活检，正常转化区则常规取移行带3，6，9，12点处。移行带上移行宫颈管搔刮术。

　　1.2.5  病理组织学检查  根据病变程度，分为慢性炎症、宫颈上皮内瘤变1级（CINⅠ）、宫颈上皮内瘤变2级（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤变3级（CINⅢ）、癌。

　　2  结果

　　2?1  TCT检查的阳性率与传统细胞学检查的阳性率比较  TCT检出ASCUS 24例(4.57%)、LSIL 40例(7.60%)、HSIL 16例(3.23%)和SCC2例(0.38%)；传统细胞涂片检出ASCUS37例(6.92%)、LSIL 29例(5.42%)、HSIL 9例(1.68%)和SCC1例(0.19%)。二者相比，TCT显著提高了对宫颈低度和高度病变的检出率，而降低了对ASCUS的诊断率；在标本取材方面，TCT的标本不满意率为0.57%(3/526)，传统细胞涂片的标本不满意率为1.71%(9/ 535)，二者相比，TCT标本的不满意率下降了78%，见表1。

　　表1  传统涂片细胞学与TCT细胞学检测结果对比（略）

　　2?2  阴道镜下活组织病理检查与细胞学筛查结果，对比在1 061例细胞学筛查中，对103例细胞学阳性或阴性但临床高度可疑者(宫颈重度糜烂和接触性出血者)进行了阴道镜下活组织检查，其中传统细胞学检查55例，结果提示炎症，但临床可疑者7例、ASCUS19例、LSIL 22例、HSIL 6例、 SCC1例； 阴道镜下活组织检查病理结果为炎症25例、 CINⅠ21例、 CINⅡ5例、 CINⅢ3例、 SCC 1例。 传统细胞学筛查与阴道镜活检结果符合率分别为LSIL 56.82%； HSIL 45.45%；SCC 100%；TCT检查者49例，提示炎症但临床可疑者8例，ASCUS 11例，LSIL 20例，HSIL 9例，SCC 1例。阴道镜下活组织检查病理结果为炎症16例，CINⅠ 22例，CINⅡ 7例，CINⅢ 3例，SCC 1例。TCT检查与阴道镜活检结果符合率分别为LSIL 74.36%，HSIL 85.71%，SCC 100%。二组相比，TCT检查在诊断宫颈低度病变与高度病变的准确率上较传统细胞学比较，差异有统计学意义(P<0. 01)，见表2。

　　表2  细胞学结果与阴道镜下活检病理结果对比（略）
　　
　　3  讨论

　　3.1   传统宫颈涂片检查的意义及其影响因素   自细胞学应用于宫颈病变筛查以来，已明显降低了子宫颈癌及癌前病变的发生率，但由于传统宫颈细胞涂片在标本取材与制作上存在的诸多缺陷，使得筛查的假阴性率一直较高，据报道为15%~40%[1]。其主要原因：（1）标本：需要诊断的上皮细胞没被取到玻片上，约60%~80%的标本在取材过程中被丢弃；（2）读片：涂片质量较差，背景中存在的大量黏液、血液及炎细胞遮盖了上皮细胞，使得阅片者易产生疲劳感而影响正确判断；（3）阅片者责任与经验不足，这也是一些患者虽经常进行细胞学检查，但仍有宫颈癌发生的原因所在[2]。

　　3.2  宫颈细胞学检查的意义及其影响因素  TCT细胞学检查从取材与制片上较好地解决了传统宫颈涂片存在的问题。取材时其特制的毛刷沿宫颈及宫颈管顺时针旋转10周，然后将取出的标本即刻洗入Thinprep保存液中，使取材器上的标本几乎得到了全部保留，同时也避免了传统涂片过程中所引起的细胞过度干燥，而影响正确诊断；保存液中的标本经Thinprep 2000系统程序化处理，使黏液、血液和炎性细胞与上皮细胞分离，经高精密度滤器过滤后，转移到静电处理过的玻片上，制成均匀的薄层涂片。与传统细胞涂片相比较，TCT不仅提供了足够量的标本，而且还改善了涂片的质量，使不正常的上皮细胞很容易被辨认，尤其是对于细胞数量少、体积小的鳞状上皮高度病变，大大提高了其阳性诊断率。同时也提高了细胞病家的工作效率，减轻了其疲劳感。故应将TCT检查作为宫颈癌筛查的一种常规手段。虽然TCT在提高筛查效果的同时，也增加了每张涂片的成本，但多数学者认为运用TCT筛查可以适当延长筛查的间隔，实行不经常性筛查会更具性[3]。宫颈早期病变以年轻患者居多，因此主张20岁以上有性生活的妇女应每年进行1次细胞学检查。

　　3.3  阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值  阴道镜通过放大的图像直接观察宫颈鳞柱交界的病变，涂3%的醋酸后出现白色上皮，涂复方碘溶液后出现特征性改变，在可疑部位活检，提高准确性、特异性。美国癌症协会2002年指南中指出：阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中细胞学或HPVDNA检测异常之后，而不是用于筛查[4]。

　　3.4  宫颈细胞学检查联合阴道镜对宫颈筛查的必要性  宫颈癌的发生与早婚、多产、多性伴及HPV感染有关，目前宫颈癌发生的危险因素有增多趋势，及时诊断早期宫颈癌是可以治愈的。宫颈细胞学检查为宫颈癌及癌前病变普查的重要手段，但敏感性不高。阴道镜作为一种内镜直接观察宫颈病变，迅速鉴别良、恶性病变，并提供可靠的活检部位，提高宫颈癌早期诊断的准确性，补充细胞学检查的不足，降低漏诊率。细胞学检查联合阴道镜对早期宫颈病变起到筛查作用。

【】
  　[1] Frable W J, Austin R M ,Collins R J,et al.Medicolegal egalaffairs: LAC task force summary[J]. Acta Cytol,1998,42:76-79.

　　[2] Lonky N M, Sadeghi M, Tsadik G W, et al.The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results[J]. Am J Obstet Gynecol, 1999,181:560-566.

　　[3] Anttila A, Pukkala E, Soderman B, et al. Effect of organized screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995:Recent increase in cervical cancer incidence[J]. Int J Canaer,1999,83:59-65.

　　[4] Saslow D. Runowicz C D,Solomon D, et al.American Cancer Society. Guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer[J]. CA Cancer J Clin, 2002,52(6):342- 362.