经腹腔镜D2远端胃癌根治术19例
作者：吴淼，张诚华，王自强，董少良，余佩武
【摘要】 目的 探讨经腹腔镜D2远端胃癌根治术手术操作的方法及近期效果。方法 对19例进展期胃癌经腹腔镜行D2远端胃癌根治术。结果 19例中，除1例中转开腹外，其余18例均成功进行腹腔镜手术。手术平均用时：348（285~449）min。术中平均出血量：194.0（60~310）ml，平均清扫淋巴结19.4（11~43）枚。术后病人平均胃肠功能恢复时间78(36~120)h，下床活动时间79（24~112）h，进食时间68（46~96）h，术后近期生活质量良好。结论 经腹腔镜D2远端胃癌根治术安全、可行，与开腹手术的根治效果相当，且有创伤小、术后康复快等优点。
【关键词】 腹腔镜；根治性胃切除；胃肿瘤
近年来，腹腔镜腹部外科手术正成为腹部外科手术的一个方向，腹腔镜下结直肠癌根治术已经取代经典开腹手术[1]，腹腔镜胃癌手术在国内也相继展开，但由于经腹腔镜胃癌根治术手术层面多、转换快，对手术者手术操作技能要求相对较高，目前国内尚处于起步探索阶段。现将我院2005年2月以来实施的19例经腹腔镜D2远端胃癌根治术报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例胃癌中，男11例，女8例，年龄36~70岁，平均54.0岁。肿瘤位于胃体下部4例，胃窦15例。均行根治性远端胃大部切除术。术后病理诊断：黏液腺癌、胃溃疡癌变各1例，印戒细胞癌3例、中?高分化管状腺癌5例，低分化腺癌9例。19例胃癌患者按UICC TNM分期，Ⅰ期1例，Ⅱ期的10例，ⅢA期7例，ⅢB期1例。
1.2 手术方法
1?2?1 Trocar位置与体位 术前准备同经典开腹胃癌手术，静脉全身麻醉，麻醉成功后患者取平卧位。自脐轮下作10 mm 切口直接进腹并置10 mm Trocar为观察孔，建立气腹， 维持压力在12 mmHg（1 mmHg=0?133 kPa）。左侧腋前线肋缘下2横指置10 mm Trocar 为主操作孔， 左锁骨中线平脐上约20 mm 置5 mm Trocar为辅助孔， 其右侧相对应位置置入5 mm Trocar为辅助孔（如果需要应用腔镜下直线切割闭和吻合器，则此孔可用15mm Trocar或临时改为15mm Trocar），右腋前线肋缘下2 cm 置入5 mm Trocar为辅助孔。术者常规站于病人左侧。
1?2?2 大网膜及结肠系膜操作 将大网膜牵引向头侧并保持一定张力，以超声刀或电钩从结肠中部向左、右分离大网膜及横结肠系膜前叶，右至结肠肝曲、左至脾曲；靠近脾门于根部离断胃网膜左动、静脉，向上清扫第10组淋巴结后转向胃大弯清扫4 s 组淋巴结。向上分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘结肠系膜根部，显露Henle干并清扫14 v 组淋巴结。
1?2?3 胃下平面操作 向上牵提胃充分展示胃下平面。在Henle干发出胃网膜右静脉处离断胃网膜右静脉，并沿此断端平面向右清除胰头表面淋巴脂肪组织、向左分离胰腺被膜至脾门、向上至幽门下显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉。于胃网膜右动脉根部上钛夹后离断，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上分离显露肝总动脉，以超声刀从胰腺上缘往上、从右向左分离，11 p、7、9组淋巴结清扫。
1?2?4 胃上平面操作 放下胃、上抬肝脏脏面展示胃上平面。在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带中段被膜并向上分离被膜至第一肝门，显露并骨钙化肝固有动脉，从上向下分离肝固有动脉左侧淋巴脂肪组织（12 a 组淋巴结），于胃右动脉根部上钛夹后切断、清扫第5组淋巴结。显露肝总动脉，以血管吊线悬吊肝固有动脉及肝总动脉后，清扫第8组淋巴结。B-Ⅱ式吻合时，则以直线切割闭合器在幽门下3 cm 处离断胃十二指肠。在胃下平面同上清扫第7、9、11 p组淋巴结。沿肝下方分离小网膜至贲门右侧，裸化食道下段，分前后2路向下分离胃小弯侧至肿瘤上方3 cm 处，清扫第1、3组淋巴结。
1?2?5 标本取出与胃肠道重建 取上腹正中长约5~7 cm切口（根据病灶大小确定）， 切口保护套保护切口后将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤。 B?Ⅰ式重建： 将胃拖出腹腔外， 距幽门2 cm 上荷包钳荷包缝合后离断十二指肠， 于预切平面切除肿瘤， 用吻合器行常规胃十二指肠吻合。B?Ⅱ式重建：完全腔镜下以ENDO GIA行胃空肠吻合，残留孔腹腔镜下缝合或闭合。也可以在取标本的小切口下以吻合器行常规胃空肠吻合。
2 结果
本组19例中有18例在腹腔镜下成功完成整个手术，另有1例因第7、8、9组淋巴结融合包裹胃左血管而中转开腹。手术平均用时：348（285~449）min。术中平均出血量：124（60~310）ml。所有病例残端病理检查均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均长度为4.50（3.2~8）cm，远残端平均距离为4.30（2.6-6.0）cm。平均清扫淋巴结19.4（11~43）枚。术后病人平均胃肠功能恢复时间78(36~120)h，下床活动时间79（24~112）h，进流质时间68（46~96）h，本组19例病人中术后有1例出现与手术有关并发症，即术后第8天出现胃空肠吻合口瘘，经禁食水，持续胃肠减压，抗感染，营养支持等，瘘口愈合出院。近期随访无一例病人复发，根据EORTC QLQ?C30调查显示生活质量良好。
3 讨论
近年来Fast?track surgery的理念在临床工作中越来越受到重视，而微创正是这一理念所倡导的一个方面[2]。腹腔镜手术因其对患者造成的创伤总量小、有效的降低了手术对患者的应激反应、加速患者手术康复、缩短住院日、不增加手术并发症且对患者免疫功能影响小等优点，促进了腹腔镜技术在普通外科领域迅速推广。从经腹腔镜胆囊手术迅速到腹部肿瘤外科，目前已经证实，腹腔镜腹部肿瘤手术可以达到经典开腹手术相同的根治效果，如腹腔镜结直肠癌根治术[3]。当前，对腹腔镜胃癌手术的探索在国内相继展开且成为腹部外科手术关注的一个重点。经腹腔镜胃癌根治术，因手术层面较多、转换频繁、手术操作相对复杂，因其对其探讨起步晚，进展慢。1991年Kitano 首次进行了早期胃癌的D1腹腔镜胃癌根治术[4]，手术康复快、生活质量明显优于开腹手术。随后Hoseong[5]、Kitano[6]等相继报道了早期胃癌经腹腔镜根治术，均显示术后疼痛轻、康复快、进食早、住院时间短、不增加手术并发症等良好效果。这促发了研究者对行经腹腔镜进展期胃癌根治术的尝试。同时对于腹腔镜进展期胃癌根治术是否能严格遵循癌肿切除手术的原则也引起大家争议：(1)充分切除原发灶；(2)规范性清除淋巴引流区域中的所有淋巴结和脂肪组织；(3)整块切除与无瘤技术。近年国内余佩武等学者已经证实经腹腔镜进展期胃癌根治术完全可行、可以达到开腹手术相似的效果[7]。国外多数学者认为对于早期胃癌及较早的进展期胃癌，均需要行标准的胃癌D2根治术[8]。NCCN(胃癌)版指南已经明确指出，D2手术为胃癌标准的手术方式。本组19例中，有18例均按照日本第13版胃癌规约要求，顺利在腹腔镜下完成D2根治术，另1例中转开腹。我们19例手术操作，我们认为经腹腔镜胃癌根治术把握良好清晰的手术野层面，将有利于手术的进行。我们将手术分为三大术野层面：大网膜及结肠系膜、胃下层面及胃上层面。手术按层面进行将大大减少层面转换、术野暴露的时间消耗。其中在进行5组、12组淋巴结清扫时可胃上和胃下层面结合，以达到理想的清扫效果。而对于胃小弯的清扫尽量分为前后2层，如果以超声刀作1层分离清扫，有可能将分属不同组别淋巴结（3组、7组、8组）融为1团造成术后淋巴结分组困难。由于腹腔镜有一定的放大效应，且超声刀有良好止血效果及对周围组织损伤轻，可以分离血管鞘、完全裸化血管，实现血管根部结扎。同时由于只需要用抓钳对少量组织抓持进行暴露，分离过程中基本上可以不接触挤压肿瘤组织。在将肿瘤提出腹腔过程中，我们用切口保护套保护腹壁小切口、用两端开口的塑料袋包裹胃组织，可以避免小切口的癌种植。19例病例平均近切端距离为4.5 cm，远切端为4.3 cm，无1例残端发现癌细胞，术中平均清扫淋巴结19.4（11~43）枚，我们认为腹腔镜手术能够达到胃癌的根治性效果。腹腔镜胃癌手术是操作相对复杂的手术，需要团队密切默契配合，因此在开展此手术时需要建立相对固定的手术组，尤其是在初期。超声刀是一种易损耗材，其寿命与使用方法与清洗、保养密切相关；腹腔镜胃癌手术术中超声刀使用时间长，因此术中要重视超声刀的使用与清洗。避免空烧、大块钳夹、清洗时剔出嵌于其内的焦痂时手法要仔细。术中对出血风险高的部位可及时以钛夹夹闭，而对于术中意外出血，切忌恐慌乱夹，可及时以纱布条压迫出血部位、吸引器清洁术野，等待2~3 min 后再看出血具体位置；一般的小出血多自行停止，对腔镜下不能控制的出血，要及时中转。淋巴结的清扫是腹腔镜胃癌手术的难点，为了方便术中分离淋巴结清扫，可用悬吊线悬吊肝十二指肠韧带的三管、脾动静脉、左肝（橡皮管悬吊）、食管、十二指肠。注意同一个部位的悬吊线一定要配以不同的颜色以区别。
在开展经腹腔镜胃癌手术时我们应该正确面对手术中转，中转并不意味着腹腔镜手术本身的失败，胃癌分期的正确评估以及手术技能的熟练、提高均需要一个过程；而经腹腔镜胃癌手术只是胃癌的方法之一。尤其是刚开始进行腹腔镜手术时不要顾虑中转、踌躇拖延时间，而是要及时中转手术，保证手术安全。总之，进展期胃癌经腹腔根治术还处在探索阶段，目前的报道显示进展期胃癌进行经腹腔镜D2根治性手术是安全可行的，能够达到与开腹手术相当的临床疗效，术后患者生活质量好。尚有诸如腹腔种植、T1~2期胃癌是否要清扫横结肠系膜以及远期疗效等许多问题尚待进一步探索。
【】
[1] Jackson T D,Kaplan G G, Arena G, et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes[J]. J Am Coll Surg,2007,204(3):439-446.
[2] Kehlet H, Wilmore D W. Fast?track surgery[J]. Br J Surg,2005 ，92(1):3-4.
[3] Kehlet H, Kennedy R H. Laparoscopic colonic surgery?mission accomplished or work in progress?[J]. Colorectal Dis,2006,8(6):514-517.
[4] Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopic?assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surg Laparosc Endosc,1994,4:146-148.
[5] Hoseong H, Young Woo K, Nam?Joon l. et al. Laparoscopy-assisted D2 subtotal Gastrectomy in Early Gastric Cancer[J].Laparosc Edosc Percutan Techniq,2003,13(6):361-365.
[6] Kitano, Seigo，Shiraishi,et al. Laparoscopy?assisted Billroth?I Gastrectomy (LADG) for Cancer: Our 10 Years’Experience[J].Laparosc Edosc Percutane Techniq,2002,19(3):204-207.
[7] 余佩武, 王自强, 钱 锋,等.腹腔镜辅助下胃癌根治术 71例临床报告[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(5):401-403.
[8] Borie F,Plaisant N,Millat B,et al. Appropriate Gastric Resection with Lymph Node Dissection for Early Gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol,2004,11(5):192-197.
