比较人工腔隙与自然腔隙CO2气腹对血流动力学及动脉血气的影响

【摘要】  目的 探讨人工腔隙腔镜下手术CO2气腹与腔隙腔镜下手术CO2气腹对血流动力学及动脉血气的影响。方法58例人工腔隙腔镜下手术的择期病人， 45例自然腔隙腔镜下手术的择期病人： 于CO2充气前、 充气后15、 30、 45、 60和90 min 分别观测并记录血压（BP），心率（HR ），血氧饱和度（SpO2），呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）等参数，并行动脉血气分析，观察其变化。结果充气后两组组内比较与充气前的BP、HR、 PETCO2、PaCO2 有显著性差异（P＜0.05）。充气后30 min 各指标组间比较无统计学差异（P＞0.05）。充气后45 min 及其后时间点，BP、HR组间比较无统计学差异（P＞0.05），PETCO2、PaCO2两组组间比较有统计学差异（P＜0.05）。结论两组充气后机体内PETCO2、PaCO2的变化大，30 min 后处于相对稳定，但人工腔隙组影响更大。

【关键词】  人工腔隙 自然腔隙 腔镜 二氧化碳 麻醉

　　Effects of Carbon Dioxide Pneumoperitoneum by Means of Artificial Space or Natural Space on Hemodynamics and Arterial Blood Gas Analysis

　　Abstract： ObjectiveTo discuss the effects of carbon dioxide pneumoperitoneum by means of artificial space or natural space on hemodynamics and arterial blood gas. MethodsOne?hurdred and three patients scheduled for elective laparoscopic surgery were included in this trial. The parameters, such as BP (blood pressure), HR (heart rate), SaO2 (arterial oxygen saturation) PETCO2 (pressure of end?tidal CO2) and so on, were recorded and analyzed before pneumoperitoneum and 15, 30, 45, 60 and 90 minutes after pneumoperitoneum, respectively in artificial space group (n=58) and natural space group (n=45). ResultsIn both the groups, BP, HR, PETCO2 and PaCO2 (arterial partial pressure of CO2) increased signicantly after pneumoperitoneum when compared with that of pre?pneumoperitoneum (P<0.05), while PETCO2 and PaCO2 were higher in the artificial space group than in the natural space group 40, 60 and 90 minutes after pneumoperitoneum (P<0.05). ConclusionPETCO2 and PaCO2 change obviously after pneumoperitoneum and tend to be stable 30 minutes after pneumoperitoneum, but artificial space influence such indexes more.

　　Key  words： artificial space; natural space, laparoscopy; carbon dioxide; anesthesia

　　腔镜手术具有创口小,恢复快,无碍美观，又符合病人心理需求而受到外科医师与病人的欢迎。腹腔镜手术需要灌注二氧化碳(CO2)制造人工气腹，对患者生理变化有一定的影响。对于腹膜内器官，经腹膜灌注二氧化碳(CO2)制造人工气腹入路是经典的手术入路，但对于腹膜后脏器而言，人为制造腔隙灌注二氧化碳(CO2)制造人工气腹入路也是一种符合解剖生理的手术入路。现将我院2006年9月—2007年8月腹腔镜手术时病人在两种入路腔隙充气状态下血流动力学及动脉血气等方面的变化和差异，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1病例选择对象均为本院2006年9月—2007 年8月的住院病人。人工腔隙组选择ASAⅠ~Ⅱ级择期外科手术患者58 例，术前无心肺疾病及代谢性疾病，男性32 例，女性26例，年龄35~65 岁。平均46 岁，体重56~82 kg，平均 63.7 kg。其中肾上腺手术12例，肾囊肿手术8例，肾切除手术38例。自然腔隙组选择ASAⅠ~Ⅱ级择期外科手术患者45 例，术前无心肺疾病及无代谢性疾病，男性29 例，女性16例，年龄33~55岁。平均41岁，体重50~79 kg，平均 66.4 kg，胃大部切除术16例，胃平滑肌瘤切除术5例，结肠癌根治13例，脾切除术11例。      

　　1.2麻醉方法术前阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g 肌注。麻醉诱导为咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼3~5 μg/kg，丙泊酚1.0~1.5 mg/kg，阿曲库胺 0.3~0.6 mg/kg。行气管内插管，并接麻醉机行机械通气，呼吸频率12次/min，I/E为1：2，调节潮气量10ml/kg。麻醉维持：根据患者的个体情况调节七氟烷1.5%~2.5%以维持足够的麻醉深度，阿曲库胺每隔30~35 min 追加1/2诱导剂量。术中气腹充气后只有当PETCO2 >55 mmHg 时改变呼吸参数,增加呼吸频率,潮气量维持不变。术毕拔除气管导管后入PACU观察1 h，安返病房。

　　1.3气腹建立患者摆好体位后常规消毒铺巾，自然腔隙组于脐上0.5 cm 切开，Veress针穿刺建立气腹。人工腔隙组于第12肋尖前下方作一小切口，手指分离腹膜后间隙，置入自制气囊，充气500 ml，留置3 min 后撤出，置入Trocar充气。气腹压力均为12 mmHg。

　　1.4资料采集监护仪监测并分别记录气腹前,气腹后15、30、45、60、90 min 的心率( HR)、血压(BP)、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2），并行动脉血血气分析（PACO2）。当术中发生皮下气肿，短时间内呼气末二氧化碳异常升高，则数据采集中止。第3期比较人工腔隙与自然腔隙CO2气腹对血流动力学及动脉血气的影响刘虎，等

　　1.5统计学方法

　　收集的资料用SPSS13.0 统计软件包进行分析，计量数据以x±s表示，组内行方差分析，组间行t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组病人一般状况及术中补液情况比较见表1。表1两组病人一般状况及术中补液情况比较略（

　　2.2两组充气前后生命体征、呼吸参数及血气分析等指标比较见表2。表2两组充气前后PETCO2、 PaCO2、 HR、MAP变化比较（略）

　　两组充气前时点与充气后各时点PETCO2比较差异有统计学意义（P<0.05）； 但充气后60、 90 min 时点之间差异无统计学意义（P>0.05），说明PETCO2于充气后迅速升高，充气60 min 时变化达高峰，其后PETCO2 虽然仍处较高水平，但与充气60 min 时点的变化处于相对的稳定。两组组间比较60、90 min 时差异有统计学意义（P<0.05）。两组充气后各时点与充气前时点PaCO2比较差异有统计学意义（P<0.05），但充气后60、90 min 时点之间的变化无统计学意义（P>0.05）。两组组间比较45、60、90 min 时差异有统计学意义（P<0.05）。CO2 充气后， 两组的MAP、HR在整个手术过程中呈增高的趋势，且在60 min 内变化达到最高峰；两组组内比较充气后各时点与充气前时点有统计学意义（P<0.05）；但两组组间比较没有统计学意义（P>0.05）。腔隙腔镜组60 min 时有3例患者发生皮下气肿，发生率为6?67%（3/45）。人工腔隙腔镜组气腹后30 min 时有2例患者发生皮下气肿，45 min 时有5例患者发生皮下气肿，60 min 时有10例患者发生皮下气肿，发生率为29?31%（17/58）。两组间比较，有统计学意义（P<0.01），说明人工腔隙组比自然腔隙腔镜组更易发生皮下气肿。

　　3讨论

　　腔镜手术时，二氧化碳气体溶解性能好，易经组织吸收入血，产生高碳酸血症，引起血管收缩，使血压升高，并因机械压迫、神经内分泌水平等的变化引起呼吸、循环及应激反应改变［1］。而人工腔隙腔镜下手术有如下特点：术者通过向腰背筋膜置入气囊充气，使腹膜与后腹壁分离，形成一人工腔隙，术中需持续向术野组织间隙内注入CO2 以保证必须的操作空间，但由于没有完整、密闭的浆膜，只能利用皮下组织潜在腔隙来封闭，而皮下组织较腹膜更易吸收CO2，造成CO2 潴留，引起高碳酸血症。轻度高碳酸血症刺激中枢神经系统，血浆中儿茶酚胺含量上升2~3 倍，产生拟交感肾上腺素反应，使平均动脉压和心率加快，心肌收缩力增强。有报道轻度允许性高碳血症方法，对患者的术后恢复无不利影响［2］。但严重的高碳酸血症也可以直接抑制心肌功能，使心搏指数与心率下降，对心血管疾病或老年患者极为不利［3］。本研究两组患者均未发生严重并发症，两种腹腔镜入路方式下呼吸、循环的变化过程基本相似。若病人心肺功能正常、无重大基础疾病，两种手术方式均安全、可行。CO2 在皮下组织易吸收，增加二氧化碳潴留的机会，同时随手术时间延长，发生皮下气肿可能增加。据文献报道，将导致腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素进行逐步Logistic 回归分析， 按其作用强度得出: 体重、皮下脂肪厚度、术式、手术时间、Trocar重复穿刺情况为导致腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素［4］。从本研究结果可以看出，手术开始30 min 内，患者吸收CO2 及溶解在血液里的CO2 量进行性增多，30 min 后，CO2 气体吸收及在血液中物理溶解相对稳定，加之机体自身的酸碱调节， PETCO2  及血流动力学等趋于相对稳定。如果30 min 后的PETCO2 仍显著升高，需考虑气体可能沿皮下广泛扩散，导致广泛性皮下气肿的可能性。严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高， 高碳酸血症导致血浆中儿茶酚胺含量上升， 引起交感神经兴奋， 导致MAP上升， HR加快。严重的皮下气肿还可能引起气栓， 如果气栓进入肺循环， 引起肺动脉高压， 将导致右心衰， 甚至心搏骤停［5］。据文献报道， 腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%［6］。本研究中，人工腔隙组的皮下气肿发生率较高，说明没有完整、密闭的浆膜时，患者受气腹影响更大。因此及时准确监测SpO2 及PETCO2 在麻醉管理中是非常必要的，尤其是伴有心血管疾病的患者和老年患者［7］。

【文献】
  　　［1］张旭，王少刚．二氧化碳气腹对生理功能的影响［J］.临床泌尿外科杂志,2004,19:129-131.

　　［2］孙来保,肖亮灿,黄文起,等. 容许性高碳酸血症在腹腔镜手术麻醉中的应用［J］. 广东医学,2000,21:211-212.

　　［3］彭雪梅,孙婵,王仲红,等. 腔镜下甲状腺手术二氧化碳充气对呼吸及血气的影响［J］.中华麻醉学杂志,2003,23:776.

　　［4］周程，胡思安，龚昭,等?腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析［J］.内镜杂志,2006,12(8):835-837.

　　［5］Cheng RB, Bing XH. Breathing and heart beating sudden stop by pneumohypoderma during laparoscopic pneumoperitoneum［J］.J Laparoscop Surg,2003, 8(1):6.

　　［6］Huang LJ, Zhang WH, Que YM,et al. Two cases of serious pneumohypoderma caused by laparoscopic CO2 pnermoperitoeum［J］. J Clin Anesthesiol, 2003, 19(10):599.

　　［7］梁立升,王郜,姜秀良.两种麻醉方法用于老年人腹腔镜胆囊切除术维持期间血流动力学的变化［J］.临床麻醉学杂志,2007,23（3）:206-208.