肝移植术后再次手术的麻醉处理

【摘要】  目的27例肝移植术（OLT）后患者行非肝脏手术的临床麻醉经验，探讨其特点。方法2003年2月—2007年6月共有27例OLT术后患者施行了非肝脏手术，其中，术后早期开腹探查8例，腰椎肿瘤14例，神经纤维瘤3例，上臂肿瘤1例，肾上腺肿瘤1例，5例合并高血压。男性22例，女性5例。26例患者采用了静吸复合全身麻醉；1例患者采用臂丛神经阻滞。结果术后早期开腹探查术平均手术时间为（102±33）min，19例非肝脏手术时间为（156±21）min；早期开腹探查术术后拔管时间平均为（30±21）min，非肝脏手术术后拔管时间平均为（18±11）min；早期开腹探查术术中出血平均为（282±198）ml，非肝脏手术术中出血平均为（837±221）ml，术中8例患者输血。全部患者均未使用去氧肾上腺素和肾上腺素。所有患者无围术期死亡；术后无肺部感染和其他部位感染；术后无一例发生肝、肾功能衰竭；术后未发生一例急性排异反应。结论OLT术后患者再手术的麻醉选择应考虑多方因素，围术期应保持血流动力学平稳，保护肝脏功能，防治感染等。

【关键词】  麻醉 肝移植 再手术

　　Abstract： ObjectiveTo summarize our experience in anesthetic management after orthotropic liver transplantation (OLT). MethodsFrom February 2003 to June 2007, 27 patients with OLT undergoing elective and acute surgical operation received anesthesia. Five of 19 patients were complicated with hypertension. General anesthesia (intravenous and inhalational anesthesia) was administered in 26 patients, and the other one received brachial plexus block. ResultsThe mean operative time was 156±21 min, the mean postoperative intubation time was 18±11 min, the mean blood loss was 837±221 ml, and eight patients received blood infusion. All patients were not given adrenaline and phenylephrine in operation and survived without organic infections, hepatorenal dysfunction, and acute rejection reaction.ConclusionSpecial consideration should be given to the choice of anesthesia for the patients after OLT. It is important for anesthetists to maintain hemodynamic stability and to protect vital organs’ction.

　　Key  words： anesthesia; orthotropic liver transplantation

　　近年来，越来越多的肝移植（OLT）患者得以长期存活，OLT患者再次手术的机会逐渐增多。OLT后患者术后并发症多且严重，病情复杂，个体差异较大，麻醉处理比较困难。我科自2003年2月—2007年6月共为27例OLT术后患者实施手术麻醉，包括术后早期开腹探查手术8例,肝外肿瘤手术19例。本文重点回顾27例肝移植后患者再次手术的麻醉资料，现将结果报告如下。

　　1临床资料

　　1．1一般资料

　　27例OLT术后患者再次施行了非肝移植手术，术后早期开腹探查手术8例，其中术后出血2例；胆道探查6例；肝外肿瘤手术19例，其中腰椎肿瘤14例，神经纤维瘤3例，上臂肿瘤1例，肾上腺肿瘤1例。分为肝移植后早期手术组和肝移植后肝外肿瘤组，围术期资料见表1。

　　1．2麻醉方法

　　26例患者全部采用了静吸复合全身麻醉。吸氧去氮后静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg 和阿曲库胺0.5 mg/kg 麻醉诱导后气管插管、机械通气。术中持续吸入七氟烷、间断注射芬太尼和阿曲库胺维持麻醉。术毕待患者完全清醒后拔除气管导管，转送监护室。表127例OLT术后患者施行非肝移植手术的围术期临床资料临床指标术后早期开腹探查手术（略）

　　1．3麻醉管理术中连续监测动脉血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳（PetCO2）、听觉诱发电位指数、末梢循环（尿量、甲床、温度），根据需要行血气分析、电解质、血常规监测，并对症。18例患者采用了有创血压监测，占全部患者的66.7 %；术中12例患者输血，占44.4%；全部患者均未使用去氧肾上腺素和肾上腺素,如术中出现血压下降，给予小剂量多巴胺维持，对于脊柱肿瘤手术，由于出血量较大，术中采用控制性降压措施，将平均动脉压控制在80 mmHg（1 mmHg=0?133 kPa）左右。同时使用乌司他丁减少炎症反应，保护肾脏功能。

　　1．4术后随访所有患者无围术期死亡，术后无肺部感染和其他部位感染，术后无一例发生肝、肾功能衰竭或急性排异反应。第3期肝移植术后再次手术的麻醉处理徐海涛

　　2分析与讨论

　　肝移植患者术后肝外手术选择麻醉方法时，除根据外科手术的部位、方法及患者的身体条件外，尚需考虑是否合并感染或排斥反应、移植器官功能以及其他器官功能状态和免疫抑制剂的不良反应等，下面将我科相关经验介绍如下。

　　2．1术前评估和麻醉方法的选择肝移植术后患者行手术麻醉的术前评估十分重要，表1的结果显示术后早期由于缺血再灌注损伤等，新肝功能尚未完全建立，此时各项肝功能指标，尤其是胆红素和转氨酶尚未恢复正常，肝脏对药物的代谢能力较差，此时如进行手术麻醉，肝功能的保护乃是重点，由于凝血功能尚未恢复正常，任何部位的手术除局麻外均应当首选全身麻醉，避免使用椎管内麻醉。采用全麻时应当考虑麻醉药物对肝脏和肾脏功能的损伤，尽量选择对其影响较小的药物，如丙泊酚、阿曲库胺等。术后远期肝功能恢复之后的手术麻醉则应重点考虑手术部位及手术的要求，任何能满足手术需要且对全身影响最小的麻醉方式均可选择。麻醉医生需要考虑免疫抑制剂和麻醉药的相互作用［1］。免疫抑制剂的副作用之一为血小板减少，这可能增加硬膜外麻醉和区域阻滞的风险。已经知道使用了环孢素的患者，再次手术时对去极化肌松药敏感，恢复时间延长，应该减少剂量。在临床麻醉中，应该结合患者的时间情况，考虑肌松药的药代、药效动力学，应加强肌松监测。有作者［2］报道了一6岁OLT后患儿在氯胺酮麻醉过程中出现惊厥，认为使用了环孢素的患者应慎用氯胺酮。OLT后各种并发症是影响患者存活的重要因素［3］。术后早期，常见并发症有腹腔出血、血管并发症、胆道并发症、感染、急性排异等；术后中远期并发症有长期使用免疫抑制剂后导致的高血压、高血糖、高血脂等［3］。对于由此引起的“高血压、高血糖、高血脂”应该引起麻醉者的注意，本研究中5例高血压患者术前已正规使用抗高血压药物，控制良好，术中主要预防在全麻气管插管和拔管时血压过高，可使用佩尔地平和尼群地平预防和。

　　2．2围术期麻醉管理正确有效的术中处理是OLT后肝外手术成功的保证。OLT后早期的患者，术中应该避免低血压引起的尚未完全恢复的新肝功能的减退，维持肝血流和全身容量的生理机制被削弱，因此，需要通过合理的容量治疗和血管活性药物的使用来维持正常的肝脏血供和氧合。避免长时间的低灌注引起的肝脏、肾脏甚至脑功能的衰减。术后中长期手术的原因多为肿瘤转移，肿瘤手术的切除，特别是椎体肿瘤的切除内固定常易引起术中大量出血，常要求术中行控制性降压，本研究中有14例患者均为肿瘤转移，应严格掌握合理的控制性降压程度和降压时间，保证重要脏器，特别是心、肝、脑、肾的灌注，避免因长时间、过度的控制性降压引起的器官功能的恶化。OLT后中长期的患者一般病情较稳定，各脏器功能基本恢复，再次手术时主要防治长期应用免疫抑制剂引起的并发症，患者往往预后较好。肝移植患者因为手术创伤、免疫抑制剂的使用以及各种并发症使得机体抵抗力下降，易发生感染。术中任何有创的操作均应注意无菌术，特别是气管插管、动脉穿刺和中心静脉穿刺术，应严格掌握适应证。在围术期，广谱抗生素的使用也是麻醉医生要考虑的方面。人工通气更易增加肺部感染的机会，对喉镜和呼吸环路严格消毒和更换，使用人工鼻或其他呼吸滤过器，术中加强吸痰，及早拔除气管导管。乌司他丁围术期的使用可以抑制IL?6和IL?8和TNF?a等促炎性细胞因子的生成和释放，及减少氧自由基的产生［4~5］；乌司他丁对肝移植术后早期肝肾功能具有保护作用［6~7］，在所有这类病人中我们都使用了乌司他丁；小剂量多巴胺2~3 μg/(kg·min)对肾血管有扩张作用，本组患者全部使用乌司他丁和小剂量多巴胺。综上所述，麻醉医生需综合考虑OLT术后患者接受手术麻醉的处理，任何能满足手术需求的麻醉方式均可选择，但需强调OLT后患者的特殊性，术中保持血流动力学平稳，防治感染，保护肝脏功能。

【】
  　　［1］Kostopanagiotou G, Smyrniotios V,Arkadopoulos N,et al. Anesthetic and perioperative management of adult transplant recipients in nontransplant surgery［J］.Anesth Analg,1999,89:613-622.

　　［2］Agarwal A, Raza M, Dhiraaj S,et al. Is ketamine asafe anesthetic for percutaneous liver biopsy in a liver transplant recipient immunosuppressed with cyclosporine［J］? Anesth Analg,2005,100:85-86.

　　［3］郑树森，吴健. 应重视肝移植并发症的预防［J］.中华医学杂志，2005，85：1657-1659.

　　［4］张欢，乔青，杨拔贤，等. 乌司他丁对原位肝移植术患者围术期促炎性细胞因子和氧自由基代谢的影响［J］?中华麻醉学，2003，5（23）:325-327.

　　［5］甘惠贞,何谦，董少良，等?乌司他丁对肝移植供肝再灌注损伤的保护作用［J］.临床军医杂志,2007,35(2):199-201.

　　［6］朱晓峰，李智宇，陈规划，等.乌司他丁对原位肝移植术后早期肝肾功能的保护作用疗效观察［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9（9）：524-526.

　　［7］余剑波.围术期应用乌司他丁对机体的保护作用［J］.华南国防医学杂志,2003,17(6):14-16.