单纯胸外按压心肺复苏术在儿童中的应用

【关键词】  单一胸外按压；心肺复苏术；儿童

　　经典标准的心肺复苏术认为仅靠胸外按压不能提供有效的人工通气量，故要求在胸外心脏按压同时必须结合人工呼吸。但在实际的抢救实践中，由于惧怕传染疾病等原因，口对口人工呼吸鲜被采用，多代之以侧胸压迫、举臂等人工呼吸法或单纯行胸外按压。而临床上也有不少单纯行胸外按压而复苏成功的报道[1]。部分实验及院前急救也表明，单纯做胸外按压与传统的CPR复苏成功率无统计学差异[2]。陆长东等[3]分析溺水儿童院前抢救中，仅借胸外按压先实施部分通气组，其复苏成活率高于按传统ABC顺序组。故探索在非口对口人工呼吸的情况下，单纯行胸外按压的有效性和操作方法，有其现实意义和实用价值。依据笔者的临床观察和实践，儿童胸部弹性较好，胸外按压能提供较大的通气量，该法对儿童患者成功率更大。但目前对儿童胸外按压产生潮气量的研究资料较少，故有必要在这方面进行一些探讨。

　　1  典型病例  

　　患儿女，10岁，因溺水致呼吸心搏骤停，估计憋气缺氧时间为10 min。被救时已意识丧失，无呼吸，无躯体活动。经倒出胃、肺内积水后，立即行单纯胸外按压，按压深度以能观察到患者口鼻有呼气开合动作或听到呼气音并避免肋骨骨折为度，在此基础上尽量提高节奏。按压约7 min 后，患者开始出现间断的自主呼吸，此时胸外按压避免与自主呼吸相对抗。10 min 后，自主呼吸增加至10次/min 以上，面色逐渐红润，血管搏动良好，并有轻微肢体动作。接送行吸氧、脱水、输血浆防治水中毒等处理，半小时后，有哭闹、对疼痛刺激有反应，但意识模糊，2 h 后，意识渐清楚，除心率较快(130次/min)，心肌酶谱稍高外，余生命体征正常，观察2 d 后康复出院，正常上学生活，无任何后遗症。 

　　作者在临床小儿非插管静脉麻醉工作中，对静脉麻药引起的呼吸抑制或暂停，按压小儿胸部往往听到较强的呼气音而迅速改善缺氧状况并促进自主呼吸的恢复，而成年人全麻呼吸停止后，按压胸部产生的呼气量明显较少，并不能缓解缺氧症状，提示胸外按压对儿童能提供较大的有效通气量。

　　2  讨论

　　2．1  复苏成功的机制 

　　国际上心肺脑复苏专家普遍认为，单一的胸外按压虽然可改变胸腔压力而产生相应的潮气量，但此潮气量小于解剖无效腔量，不能代替口对口人工呼吸产生的潮气量(800~1 000 ml)。国内王立祥等[4]对12例心跳呼吸停止成年患者在气管插管下行标准胸外按压(100次/min)并测定潮气量，最低潮气量为80．4 ml，最高潮气量为120．3 ml，平均(100．1±13．9)m1；每分通气量最低8．0 L/min，最高12．0 L/min。平均潮气量低于解剖无效腔量(150 ml)，表明单从胸外按压时产生的可能是无效通气。但心肺复苏的现场抢救中，口对口法鲜为采用，临床上心肺复苏成功的病例，实际上也大多数先从胸外按压开始，并未经过规范的“口对口”呼吸。其复苏成功的机制有多种推测：（1）心搏骤停患者，血液中含有部分氧，只要胸外按压建立循环，暂可维持大脑和重要脏器的氧供，此法在心跳呼吸骤停时间较短或是心跳先停患者的早期抢救中作用较大；（2）胸外按压时只能产生相当于25%的正常的心排出量，从而减少了对通气的需求量，当病人有微弱喘息时接近所需的通气量；（3）人工高频胸外按压通气机制：采用徒手胸外按压频率为100次/min，高于正常呼吸频率4倍，类似一高频通气，同时兼顾了心肺两方面要求；（4）国外学者[5]通过动物实验后认为，进行口对口人工呼吸时停止胸部按压会使已经恢复的循环中断，持续胸外按压CPR减少脑死亡的效果比标准ABC?CPR好，生命复苏的最初到15 min内，任何能缩短胸部按压间断时间的技术都将有助于改善心脏停搏患者的预后；(5)新版的《2000国际复苏指南》亦指出在急救人员不愿做或不能作口对口呼吸时，可仅作胸外按压，说明该按法已获国际复苏界一定的认可。

　　2．2  单一胸外按压复苏术的实施方法 

　　现行的国际复苏指南要求胸外按压频率由过去的80~100次/min改为100次/min，依据是研究发现随着按压时间的增加，冠状动脉压逐步增高，而在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到按压停顿前的水平。但按压频率快，由胸部弹性扩张的吸气过程短，故实验测出的潮气量少。临床应用中若采用单一胸外按压法，为照顾心肺两方面的要求，应在尽可能获得较大的潮气量的基础上提高按压频率。

　　2．3  单一胸外按压法的应用时机 

　　该法虽然有临床上成功的经验，但毕竟为一替代的通气方法，其有效性并未得到人体实验上的可靠依据。临床上对心搏骤停时间短，有微弱喘息，有少量氧合血液残存，特别是触电、溺水等无严重基础疾病的患者，应争分夺秒地首先建立循环，并避免按压动作中断。可采用单一胸外大幅按压法先行胸外按压，10~15 min 后若未能复苏，则在此时专业急救人员、急救器材到位后应实施更加可靠的人工通气。心搏骤停时间较长、复苏效果不佳的仅作胸外按压，不作人工呼吸是欠妥的[2]。

　　2．4  单一胸外按压复苏法对儿童患者效果更佳 

　　据笔者的临床观察，儿童胸部弹性明显大于成年人特别是老年人，按压胸外能感觉到口鼻有明显的呼出气体，往往能有效缓解症状。该法应用于儿童患者有较大价值，但目前缺乏这方面的实验依据，故这一观点提出来与同道们探讨。    单一胸外按压法由于操作简便，容易掌握，无传染疾病之虞，易为院外非专业急救人员学习掌握，在院内复苏中也不失为一种气管插管、除颤前的应急方法，应用于儿童患者则更为简易、有效。

【】
  　　/[1/] 张天平,葛再吉,冯淑华.胸外肺心同步按压复苏法临床应用的研究/[J/].危重病急救医学,1999,11(9):562-563.

　　/[2/] 蒋 健.2000国际复苏指南内容的变更与思考/[J/].中华急诊医学杂志,2001,6(10):366.

　　/[3/] 陆长东,朱松杰,熊远青,等.溺水儿童非传统顺序心肺复苏成功的原因探讨/[J/].中华急诊医学杂志.2004.13(9):625.

　　/[4/] 王立祥,沈 洪,韦中余,等.单一胸外按压肺潮气量的观测/[J/].中华急诊医学杂志,2003,12(7):491.

　　/[5/] 柳琪林.单人实施心肺复苏时做连续胸部按压能改善预后/[J/].中国危重病急救医学, 2002,14(4):196.