关于痔瘘的围术期处理

【摘要】  为减轻痔瘘手术病人的痛苦、保证手术顺利进行、预防手术并发症等充分做好痔瘘病人围手术期处理非常重要。本文对痔瘘病人术前、术中的处理作了全面论述，特别对术后并发症及其处理方法进行了详细叙述。

【关键词】  痔瘘病人：围术期

    痔瘘的围术期处理包括术前、术中和术后三个阶段。手术前充分准备和手术中正确处理是减少并发症的前提。首先要克服轻视痔瘘围术期处理的思想，应该像对待大手术一样，必须做好围术期处理工作，以达到减轻病人痛苦、保证手术顺利进行、避免术中发生意外、预防出现并发症。

　　1  术前处理

　　1?1  首先应了解病人的病情及健康状况 

　　一般采用查阅病史、全身检查和交谈的方式，了解病变程度、营养状况、出血史、过敏史，以及对病情有潜在影响的其他所有因素，并做胸部透视、出凝血时间、血常规及尿液等检查。年龄超过40岁的病人还需做心电图、肝肾功能及尿糖等项检查。对炎症明显、营养不良、贫血及心血管疾患等病人，术前要给予相应处理，做到心中有数。

　　1．2  做好病人心理疏导工作 

　　一般病人在术前都程度不同地存在怕术后疼痛，怕手术危险，怕解决不了问题，怕术后有后遗症等顾虑，正确地给予解释说服，可使病人情绪稳定，积极配合。在说服解释时，要结合病情，不要夸大或缩小，态度要诚恳，要实事求是。

　　1．3  结合病情需要，告诉病人进行手术前的必要准备 

　　如便秘者应调理大便，以免术后粪块堵塞肠腔引起肠梗阻；术前有辣椒嗜好者暂时不吃；指导病人练习肛门括约肌收缩与放松动作；教会病人坐浴方法，以保持局部清洁。术前嘱病人排空大便，一般可免除灌肠。

　　1．4  直肠指诊 

　　这一项应列为常规检查，在临床上把直肠癌误诊为肠炎、痢疾、痔瘘等疾病，而不能得到早期治疗，造成严重后果者已屡见不鲜，务必引起我们警惕和重视。1990—2006年5月在我院就诊的11 000例肛肠疾病患者中，发现低位直肠癌69例，高位直肠癌2例，共71例，发病率占就诊人数的6．5‰。其中青年直肠癌患者(20~29岁)4例，占就诊人数的0．4‰。造成延误诊断的原因是：对直肠癌缺乏应有的警惕性，更重要的是忽视应做的直肠指诊。直肠癌早期症状不明显，主要靠检查，90%~95%的直肠癌病人，直肠指诊能触及肿块。凡是有大便习惯改变、便血或黏液便的病人，若直肠指诊未触及肿块，则应进一步做肠镜，必要时还应做钡灌肠与纤维结肠镜检查，以排除直肠癌及其他疾病。切不可主观臆断地用痔出血、痢疾、肠炎等来解释直肠肛管的所有症状。

　　1．5  活检对确定直肠肛管病变性质十分重要 

　　对活检报告为慢性炎症的，也不能轻易否定癌变或直肠癌，应做多次活检。本组有2例反复3次，才获得阳性结果。

　　2  麻醉和手术期处理

　　2．1  麻醉的选择 

　　应根据病人具体情况、拟手术范围以及麻醉者实际经验作出决定。痔瘘手术一般以局麻为宜。为了防止患者精神紧张，要酌情给镇静药。局麻药中不宜加肾上腺素，以避免造成对心血管的不良影响[1]。麻醉阻滞务必完善，确保麻醉效果。对手术病人，尤其是幼儿、年老和病情较重的病人，术中应密切监护和观察，包括血压、脉搏、呼吸等，必要时进行心电监护。

　　2．2  合理掌握手术范围 

　　一般手术可按预定计划施行，遇到与术前估计有出入或情况有变化时，应根据具体情况决定手术范围，以病人安全为重，做到能进则进，不能进则退，适可而止。

　　2．3  止血剂的应用 

　　如手术剥离的创面过大或发现有广泛渗血，凝血机制欠佳时，应酌情给予止血剂。

　　2．4  抗生素的应用 

　　对病灶感染较重、时间较长的手术，术中应给适量抗生素。

　　3  术后处理

　　3．1  常见并发症的处理

　　3．1．1  尿潴留 

　　尿潴留是痔或其他肛管手术中最常见的并发症，在痔切除术中发生率约占10%[2]。多因麻醉影响、手术刺激、肛管内堵塞纱布过多或肛门局部水肿、炎症等引起膀胱颈部尿道肌肉痉挛，产生尿潴留。我们体会，只要处理适当，通常都不需要导尿。处理方法： 解除病人思想顾虑，使其精神放松；鼓励病人起立排尿或取出肛管纱条；下腹部或会阴部热敷； 疼痛者可口服索米痛片， 刺激排尿或针刺气海、关元、水道、三阴交等穴位。如用上述方法无效，可口服利尿药螺内酯或注射新斯的明等；也可考虑用中药：车前子20 g、木通10 g、滑石30 g、甘草10 g 水煎服。若超过12 h 以上仍无排尿，可以导尿。

　　3．1．2  疼痛 

　　病人在术中注射肛门止痛剂（亚甲蓝0?2 g、丁卡因0?5 g、普鲁卡因0?5 g、蒸馏水加至100 ml）3~6 ml，约93%的患者术后疼痛不明显或只有轻微疼痛，少数病人疼痛较明显，经一般处理都能缓解。处理方法：对反射性疼痛，可服一般止痛药或镇静剂；肛管内放入肛门栓或肛管内注射5~10 ml 利多卡因、丁哌卡因；对于炎性疼痛，如内痔嵌顿，要及时复位或切开套扎；肛缘有血栓形成者要及早切开；硫酸镁20~30 g 加入1 500 ml 温水中坐浴，每天2次或中药熏洗；酌情应用抗生素。

　　3．1．3  出血 

　　痔手术后大出血是肛肠手术的严重并发症，其发生率约1%[3]。肛门直肠血管丰富，若血管结扎不牢、内痔结扎不紧、痔核胶圈套扎脱落，局部压迫不紧或局麻药中加肾上腺素等，术后均可出现创面渗血，甚至动脉出血。近16年来，我们先后遇到手术并发出血11例，出血时间均在术后2~4 h，出血量50~100 ml，其中2例300~500 ml，并出现早期休克症状。因此，对于出血病人要及时发现，果断处理，决不能掉以轻心，以免造成不良后果。处理需在良好的麻醉状态下清除肠腔创面血块及坏死组织，仔细查看是否有渗血、活动性出血。压迫止血用于一般创面渗血，可用油纱条沾止血散或三七粉、明胶海绵堵塞伤口，或用2%明矾溶液30~40 ml 注入肛管内。对小出血点，可在出血点旁注射硬化剂，也可考虑冷冻止血或缝扎止血。对于动脉血管出血的病人，必须直视下行双重结扎止血。酌情给予止血药以及抗生素，防止继发感染；根据出血量的多少可补充液体，以保持有效循环血量。

　　3．1．4  晕厥 

　　由于患者思想紧张，术后疼痛刺激以及活动过早，或大便蹲厕时间长突然站立等，病人出现面色苍白、肢体发凉、头晕、突然跌倒等症状。其原因多为体位改变、疼痛刺激等，造成一时性脑缺血而引起直立性虚脱和短暂的大脑皮质功能失调。处理方法：一般卧床休息片刻可自行恢复，或给予饮糖开水；个别患者恢复过慢，可针刺人中，静脉注射50%葡萄糖60~100 ml。

　　3．1．5  水肿 

　　因手术的刺激、便秘、蹲厕时间过久等可发生肛门缘水肿发炎。处理方法：用硫酸镁30 g 加入温水中坐浴，每日2次，然后用复方玉红膏换药，3%硼酸溶液湿敷。炎症水肿者用抗生素配合。

　　3．1．6  发热 
　　
　　术后2~3 d，体温在38 ℃ 以下，局部无明显炎症，多为吸收热，无需处理而自行退热。如体温在38 ℃ 以上，白细胞增多，肛门疼痛剧烈，局部有炎症，多为感染引起，需进行治疗。处理：患者术后体温明显增高者，应做详细检查，作出正确诊断，给予对症处理。

　　3．1．7  肛周脓肿 

　　痔瘘术后并发肛周脓肿者时有发生，因局部消毒不严、注射操作不当或炎症扩散等原因所致。处理：早期可行热敷，并应用抗生素治疗，脓肿成熟后遂行切开排脓、换药。

　　3．1．8  肛门湿疹 

　　临床上颇为多见，以渗出瘙痒为主，有慢性湿疹表现。其原因为局部潮湿不易保持清洁干燥，或创面分泌物刺激等所致。处理：硼酸15 g 加入1 500 ml 温水中坐浴，每日2次；外涂甲紫糊剂或尿素软膏、氟轻松软膏、脚气灵软膏；长强穴注射维生素B12250 μg、异丙嗪12．5 mg；应用抗过敏药物；症状体征明显者可用氦氖激光照射局部，常可获得显著疗效。

　　3.1.9  变应性接触性皮炎 

　　常因外用皮肤黏膜消毒药或创面用药过敏所致，如碘酊、红汞、米他酚等。其表现为局部红肿、水泡等，伴有瘙痒。处理：停用引起过敏的外用药。无渗液者，局部用氟轻松软膏或达克罗宁软膏；有渗液者，用3%硼酸液湿敷，甲紫糊外用等。

　　3.1.10  便秘或粪便填塞 

　　一些病人术后因肛门疼痛不敢大便或控制大便，引起便秘甚至粪便填塞。处理：嘱患者不要控制排便。口服缓泻药，如果导片、大黄苏打、牛黄解毒片，也可用番泻叶10 g 泡服当茶饮；针刺阳陵泉、支沟、气海、承山；用液状石蜡50~80 ml 保留灌肠，或用300 ml 温盐水灌肠，仍无效者可用手指抠大便。

　　3.1.11  伤口愈合缓慢 

　　少数病人伤口愈合缓慢或形成假愈合，多因引流不畅、有异物、身体虚弱或慢性肠炎等所致。处理：针对病因治疗，纠正全身营养不良状况。创面肉芽比较新鲜者，应用生肌散、珍珠散、蛋黄油、胎盘组织液及3％硫酸锌换药；创面肉芽不新鲜者，可用高渗盐水湿敷，硝酸银腐蚀或进行烧灼，局部敷鱼肝油软膏；如肉芽高出皮面者，可以用手术剪剪除。我们曾对20例伤口久治不愈者试用氦氖激光照射，效果显著，有促进伤口愈合之功效。

　　3.1.12  急性前列腺炎 

　　痔瘘手术并发急性前列腺炎者偶有发生。其原因为术中损伤前列腺，或内痔注射疗法时注射过深，误伤前列腺、精囊及尿道所致。临床症状：高热寒战、尿急尿频、血尿，甚至休克。处理：补液，10%葡萄糖500 ml+氢化可的松100 mg 静脉滴注；应用抗生素，如四环素或氯霉素等。

　　3．1．13  破伤风 

　　痔瘘术后并发破伤风并非罕见，应引起高度警惕和重视。其原因有手术感染、本身带菌，也有原因不明者。一旦怀疑或确诊，应立即处理，以免耽误治疗时机。处理：应用破伤风抗毒素，酌情使用青霉素，中医中药治疗，对症处理，加强护理。

　　3．2  坐浴 

　　痔瘘术后均要坐浴，用1：5 000高锰酸钾溶液或硫酸镁25 g 加入1 500 ml 温水中坐浴，每次20~30 min；并常规应用4%甲硝唑溶液保留灌肠，预防感染，每日1次，每次20~30 ml，共5~7次。

　　3．3  换药 

　　根据肛肠解剖特点，熟练掌握肛门换药的技巧。要严格无菌操作，避免因动作粗暴而引起疼痛，影响伤口愈合。根据伤口分泌物的多少及肉芽生长情况，选择大小不等的纱布以便引流，促进伤口愈合。应避免肛瘘术后伤缘搭桥(即粘连)，如伤缘发生粘连，应及时予以分离，防止形成假愈合；同时避免在伤口内填塞过多过紧的纱条，以免产生尿潴留。局部应用抗生素应权衡利弊。如为结核性肛瘘，术后应继续抗结核治疗，直至伤口愈合为止。

　　3．4  嘱病人多吃蔬菜，保持大便通畅 

　　缩短蹲厕时间，减少伤口出血和肛门水肿的发生。对大便干结者，给予润肠通便药或草决明30 g   泡水服。

　　3．5  手术1周后应做肛管指诊 

　　目的是检查有无肛管狭窄情况，如有狭窄，应每周用手指扩肛1次，直至不再有狭窄倾向为止。

【】
  　　/[1/] 喻德洪.肛肠外/[M/].北京:人民卫生出版社,1997:168.

　　/[2/] 喻德洪.现代肛肠外科学/[M/].北京:人民卫生出版社,1997:200.

　　/[3/] 李华山,李国栋.痔术后出血的诊治体会/[J/].大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):139.