腰椎退变滑脱的X线与CT表现分析
作者：许树林，韩忠龙，焦石，王仁海
【摘要】 目的 探讨X线平片和CT对腰椎退变性滑脱的诊断价值。方法 收集腰椎退变性滑脱92例，对其X线平片和CT进行回顾性分析。结果 腰椎退变性滑脱好发于第4腰椎，滑脱程度多在Ⅰ度以内，多合并不同程度的退行性变。X线平片能直观地显示腰椎退变性滑脱，是诊断本病最简单而有效的方法，而CT能清楚显示椎间盘、硬膜囊、关节突和椎管内外结构的变化。结论 X线平片与CT结合对腰椎退变性滑脱的诊断和有着重要作用。
Plain Film and CT Analysis of Lumbar Degenerative Spondylolisthesis
Abstract： Objective To explore the value of plain film and CT in diagnosing the lumbar degenerative spondylolisthesis. Methods We collected 92 cases of lumbar degenerative spondylolisthesis and made a retrospective analysis on the results of plain film and CT. Results Within degree I, the lumbar degenerative spondylolisthesis was most likely to occur on the fourth lumbar vertebra, together with certain kind of vertebral degeneration. The plain film was the simplest and most effective way to directly demonstrate the disease. The advantage of CT was that the changes in intervertebral discs, duralsca, articular process and spinal canal could be showed clearly. Conclusion The combination of plain film and CT does play an important role in the diagnosis and treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis.
Key words： degeneration; spondylolisthesis; radiography; tomography; X?ray computer
腰椎退变性滑脱常因腰椎退行性变引起，是引起慢性腰腿痛的一个重要原因，是中老年人的常见病和多发病。以前退变性腰椎滑脱主要靠X线平片诊断，随着CT的广泛应用显示了其在诊断该病的诸多优势。本文旨在探讨X线和CT对腰椎退变性滑脱的诊断价值。
1 资料与方法
本组92例均为本院2004年3月—2005年12月的患者均无腰椎外伤史和腰椎椎弓峡部裂史。其中男性39例，女性53例。患者年龄46~85岁，平均61岁。病程为1月~14年。临床症状主要有腰痛，腰痛并腿痛，腰酸，腿痛，下肢麻木，间歇性跛行，其中以腰腿痛所占比例最大。体征主要有直腿抬高试验阳性，大腿皮肤感觉障碍等。92例全部摄腰椎正侧位X线平片，其中25例加摄左、右斜位片，42例行腰椎CT检查，对滑椎进行观察和分析。设备为GE VR高频X线机、KODAK CR 800成像系统、SIEMENS AR STAR螺旋CT，CT扫描层距和层厚均为5 mm。
2 结果
2.1 腰椎退变滑脱部位、程度和方向
92例退变性腰椎滑脱中，均发生在L3以下椎体，其中L3滑脱17个，L4滑脱67个，L5滑脱10个，其中2例L3，L4同时滑脱，共94个单个腰椎发生退变性滑脱。用Meyerding法滑脱度判断标准为腰椎滑脱程度判断标准，其中Ⅰ度滑脱92个，Ⅱ度滑脱2个。L3前滑脱6个，后滑脱11个。L4前滑脱64个，后滑脱3个。L5前滑脱10个。共计前滑脱80个，后滑脱14个。
2.2 腰椎退变滑脱的X线表现
（1）椎体滑脱表现：滑脱椎体相对下位椎体向前或向后移位, 椎体前后缘序列连线不连续呈阶梯状。（2）滑脱腰椎退变表现： 腰椎椎体邻近部位椎体有不同程度骨质疏松（骨密度减低和骨小梁模糊），椎体肥大或边缘骨赘形成，椎体相邻面轻度硬化。椎间隙变窄37例。椎小关节面增生硬化68例， 椎小关节面增生硬化并小关节间隙变窄14例。（3）椎管和椎间孔改变： 表现为滑椎不同程度的骨性椎管前后径变小， 椎间孔狭窄变形。
2.3 腰椎退变滑脱的CT表现
（1）椎体滑脱表现：横断面上可见“双椎体缘”，并可见相对性椎间盘前后膨出。（2）椎间盘退变表现： 椎间盘向周围均一性膨隆，本组椎间盘膨出35例，以L4~5为多见27例。椎间盘真空征13例，表现为椎间盘内有气体影。（3）骨和小关节退变表现：腰椎椎体边缘骨质增生及腰椎骨质疏松。小关节均有不同程度退变，表现为关节面增生硬化、关节面下囊变、关节间隙狭窄或不对称和关节囊钙化，其中19例有一侧或两侧小关节真空征。椎体边缘均有不同程度的骨质增生，位于前后缘和侧缘。多数腰椎有不同程度骨质疏松。黄韧带增厚14例，前纵韧带钙化11例。（4）椎管、侧隐窝和椎间孔改变：表现为滑椎均有不同程度的中央性椎管狭窄以及侧隐窝和椎间孔狭窄。
3 讨论
退变性脊椎滑脱症是指在椎弓完整的情况下发生的脊椎滑脱，又称为“假性脊椎滑脱”及“椎弓完整性脊椎滑脱症”。Newan[1]认为本症多伴有椎间盘及椎小关节的退行性变，故命名为“退变性脊椎滑脱症”。退变性脊椎滑脱症表现为一个或数个椎体连同椎弓向前或向后移位，向前者为前滑脱，反之为后滑脱。退变性脊椎滑脱以腰椎最多见。腰椎小关节是连接腰椎间的重要关节，它的形态及关节角对下腰椎运动的影响较大[2]。正常成人腰椎以L3为中心前突，其稳定性依靠腰椎韧带及关节结构的完整，腰椎后关节的主要功能是保持腰椎的稳定性，而不是承受重力。正常腰椎由L1~L5椎小关节的方向逐渐由矢状位向冠状位移行，至L5~S1水平主要呈冠状位。一般椎小关节面呈双向结构，其前内份呈冠状位，后外份呈矢状位。冠状位部分可制约椎体的前移，该部分若减少，其制约能力将随之降低。退变时可见部分椎小关节倾斜角的减少，尤其是L4~5，L5~S1椎小关节倾斜角的减少，是导致滑脱的重要因素[3]。Gobler等[4]研究发现当小关节角>52°时腰椎较易发生退变性滑脱。鉴于以上原因故认为椎间小关节退变是腰椎退变性滑脱的主要原因。椎间盘退变是腰椎退变滑脱的重要原因，但不是主要原因。由于椎间盘退变，导致了小关节不对称，这种应力的改变作用于小关节，从而增加了小关节的不稳定和松弛，继发小关节磨损和增生等。从而对腰椎退变滑脱起了促进作用。退变性腰椎后滑脱时，脊柱生理弯曲的存在及腰椎关节突(椎弓根)关节的大致矢状走行等是本病发生的解剖基础，脊柱退行性变和周围韧带肌肉的松弛是本病后滑脱发生的潜在原因，而身体过度屈曲，突然用力等是导致本病的诱发因素。三者共同作用而诱发了退变性腰椎后滑脱的发生[5]。退变性腰椎滑脱类型根据滑脱发生的部位、方向、形态及数目可分为3型5种，即前滑脱、后滑脱和交错型滑脱3型，其中前滑脱包括单椎体前滑脱和多椎体梯形前滑脱。后滑脱包括单椎体后滑脱和多椎体梯形后滑脱[8]。退变性腰椎滑脱的部位最好发于L4，其次为L3。本组L3，L4的滑脱84个占89.4%。滑脱方向以前滑脱为多85.1%，也是多见于L4，后滑脱多见于L3。前后滑脱好发部位的差异原因与解剖结构有关，主要与腰椎曲度有关，即与每单个腰椎所处位置有关。正常成人腰椎生理曲度以L3为中心前突，L4为最前有关，L4及其以下椎体存在向前下移位的倾向，而L3以上椎体则有向后下移位的趋势[6]。由于腰椎椎小关节突及椎间盘退变导致腰椎不稳，引起椎体前移。滑脱时由于椎弓完整，移位的椎弓峡部到达下位椎体上关节突后缘时，滑脱即被阻挡，所以滑脱一般在Ｉ度以内。本组退变性腰椎滑脱Ⅰ度者92个，约占97.9%。退变性腰椎后滑脱一般较轻，一般不超过1 cm，平均4 mm 左右[5]。
退变性腰椎滑脱应与椎弓峡部裂滑脱相鉴别。两者的鉴别点为前者滑椎小关节退变和半脱位，滑脱多为Ｉ度，椎弓根完整，伴椎体及椎间盘退变。后者椎弓峡部出现裂隙，无椎小关节半脱位。滑脱程度以峡部裂所致的滑脱为重。腰椎前、后滑脱时ＣＴ扫描均可见滑椎下缘相邻间盘相对性前、后膨，但在相应层面的方向相反，即扫描层面包括滑椎椎体下缘及相邻间盘时，在前滑脱表现为相对后膨，在后滑脱表现为相对前膨。而扫描层面包括滑椎下位椎体上缘及相邻间盘时，在前滑脱表现为相对前膨，在后滑脱表现为相对后膨[7]。退变性腰椎滑脱时椎间盘CT表现应与椎间盘脱出鉴别，前者发生在滑脱椎体下位椎间盘，表现为滑椎间盘相对后膨呈带状，左右两侧基本对称，前滑脱时相对后膨只见于滑椎下缘层面，后滑脱时相对后膨只见于滑椎下位椎体上缘层面，这是腰椎滑脱引起间盘相对后膨的主要特征[8]。而椎间盘突出可同时超出上下椎体缘影多不对称，为局限性突出，且多以间盘层面最明显。由于腰椎退变滑脱由腰椎退行性变引起，几乎所有的病例退变往往同时累及椎间盘、小关节、椎体以及韧带等，由于小关节发育缩窄、退变肥大，椎间盘膨出和突出，黄韧带增厚钙化、滑移所致的椎管折曲等多重因素而使椎管明显狭窄，一般常同时继发不同程度的侧隐窝狭窄、椎间孔变小，对硬膜囊及神经根造成压迫，引起或加重腰腿痛。关节突退变表现为关节面磨损，关节突肥大和骨赘形成，并可造成椎弓变短以及椎间小关节真空征。曹来宾等[6]报道20例腰椎退变性滑脱的24个CT扫描平面小关节突均有肥大。本组病例小关节突不同程度的退变表现也较明显。腰椎退变性滑脱不管是向前还是向后滑椎椎弓下部与下位椎体上缘这一层面的椎管矢状变小，均可造成椎间孔形态和椎管矢状径的变化，导致对硬膜囊及神经根压迫，成为产生加重腰腿痛症状的原因之一[9]。X线平片是诊断本病的最简单的检查方法，平片可了解所摄范围的全貌，如腰椎序列及椎体及附件的形态和骨质结构等。观察腰椎平片时尤其是对老年人腰椎平片要确定有无腰椎滑脱症的存在并对其程度进行判定。对临床症状体征明显者要进行CT检查，全面观察滑脱相应部位椎体和附件、硬脊膜囊、神经根和韧带等的变化，确定有无椎管狭窄和神经根受压。X线平片可起到为CT检查的筛选和引导的作用，两种检查方法结合起来对临床确定方案具有重要的作用。
【】
/[1/] Newman?Stone K H. The etiology of spondylolisthesis/[J/].J Bone Joint Surg.1963,45:39.
/[2/] 黄友锦,卓启瑶,丁忠平,等. 腰椎间盘突出症腰椎关节突关节的CT分析/[J/].实用放射学杂志,2003,19(4):373-374.
/[3/] 陈 瑶,丁永生,倪肖卫,等. 腰椎退变性滑脱CT分析(附125例报告)/[J/].实用放射学杂志,2001,17(10):760-761.
/[4/] Grobler L J,Robertson P A,Novotny J E,et al.Etiology of spondylolisthesis. Assessment of the role played by lumbar facet joint morphology/[J/].Spine,1993,18(1):80-91.
/[5/] 华逢涛,梁克山,刘新萍,等. 退变性腰椎后滑脱16例临床X线分析/[J/].实用放射学杂志,1995,10(11):605-607.
/[6/] 曹来宾,徐文坚,徐德永,等.腰椎退变性滑脱症的放射学研究/[J/].中华放射学杂志,1993,27(4):223-228.
/[7/] 秦东京,张培功,张新明,等. 腰椎退变性滑脱症的CT诊断及临床意义/[J/].医学影像学杂志,1997,5(1):10-12.
/[8/] 朱廷敏,李淑芳,潘桂芬. 腰椎峡部裂并脊柱滑脱的CT诊断/[J/].中华放射学杂志,1993,27(12):860.
/[9/] 刘跃程,刘 虎,陈 虎. 腰椎退变性滑脱114例X线平片分析/[J/].实用放射学杂志,1999,15(1):38-40.
