经股动脉穿刺溶栓治疗糖尿病足疗效观察
【摘要】 目的 探讨经股动脉穿刺以尿激酶溶栓糖尿病足的价值与安全性。方法 将60例符合糖尿病足诊断的病人分为两组。治疗组40例，对照组20例，治疗组除给尿激酶10万单位/d 经股动脉穿刺推注（连续10 d）外，其他治疗方法与对照组相同。结果 治疗组有效率92.5%，对照组65.0%，两组相比差异显著（P<0.05）。治疗结束时，治疗组85%患者症状获得改善，82.5%患者溃疡处形成新肉芽；而对照组分别只有50%和40%，且两组相比差异显著（P<0.05）。足背动脉多普勒检测结果，治疗组治疗后血流速度改善显著优于对照组（P<0.05）。结论 经股动脉穿刺以尿激酶溶栓治疗，疗效确切、安全，且简便易行。
【关键词】 糖尿病组；经股动脉穿刺；尿激酶；溶栓
Abstract： Objective To discuss the significance of urokinase thrombolysis via femoral artery puncture for the therapy of diabetic feet and its safety. Methods Sixty patients with diabetic feet were divided into two groups. The treatment group (n=40) was treated with 10,000 U of urokinase via femoral artery puncture daily for 10 days, in addition to common treatment that was applied to the control group.Results Their effective rates were 92.5% (treatment group) and 65.0% (control group), between which the difference was significant (P<0.05). As soon as the treatment was finished, the rate of improvement in the symptoms and the rate of granulation were 85.0% and 82.5% in the treatment group, and 50.0% and 40.0% in the control group, respectively (P<0.05). As for Doppler examination of dorsal artery of feet, the improvement in blood flow speed was more obvious in the treatment group than in the control group (P<0.05). Conclusion Urokinase thrombolysis for the therapy of diabetic feet via femoral artery puncture is surely effective, safe and convenient.
Key words： diabetes; femoral artery puncture; urokinase; thrombolysis
糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)的慢性并发症之一，主要是指患者合并神经病变及不同程度的血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。它具有很强的致残性或致死性，其高位截肢率高达20%以上[1]，最终结局常常是截肢或死亡。本研究通过观察溶栓治疗对DF患者足部病变改善情况、足背动脉内径、血流速度指标的影响，旨在为DF的治疗探索一条新的途径。
1 对象与方法
1?1 研究对象
为我科2005年1月—2006年8月住院的2型糖尿病患者，共60例，诊断均符合WHO(1999)标准[1]。其中男35例，女25例，年龄47~69岁，平均（58±11）岁，病程8~14年。入选条件： (1)确诊糖尿病时年龄在40岁以上： (2)有下肢麻木、疼痛、跛行、水疱或溃疡、坏疽； (3)彩色多普勒超声检查示足背动脉有狭窄、内膜增厚、血栓形成或血流速度减慢。
1?2 研究方法
对受试者详细询问病史、 症状发生时间及程度，检查患者足部病变的范围及程度。用Wagner分级进行评价并记录。以2：1比例按入院先后程序和Wagner分级分为治疗组（40例）和对照组（20例）。两组患者均经糖尿病健康、饮食控制(按标准体质量，总热量控制在102．2~119．4 kJ/（kg·d），胰岛素(Ins)控制血糖，有效抗生素控制感染，局部有脓肿或足趾坏疽者手术切开或清除坏死组织；禁用抗凝、扩血管、 降脂等药物。 治疗组除上述处理与对照组相同外， 同时给予尿激酶10万单位/d 加生理盐水20 ml 经股动脉穿刺推注，连续10 d。
1?3 评价方法
（1）患者静息痛：0级：无疼痛；1级：偶有疼痛；2级：经常疼痛，不需或偶用一般止痛剂；3级：经常疼痛，常需用一般止痛剂；4级：疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解需用麻醉性镇痛药物。（2）间歇性跛行：按正常速度(60~70 m/min)行走，0级：行走≥500 m，无疼痛；1级：行走400~499 m，有疼痛；2级：行走300~399 m，有疼痛；3级：行走200~299 m 有疼痛；4级：静息痛，无法行走，或仅行走<100 m 时即有疼痛。（3）观察溃疡处颜色、肉芽生长情况、溃疡深度、溃疡面积及足部感觉等变化及症状改善情况。（4）多普勒检查双侧足背动脉内径、血流速度及内膜损伤情况。
1?4 疗效判定
（1）显效：自觉症状消失或不明显，创面愈合≥80%；（2）有效：自觉症状明显减轻，创面愈合≥40%；（3）无效：病情改善不明显，或虽有改善但创面愈合<40%，病情继续进展，创面继续扩大，组织坏死需截肢者。
1?5 统计学处理
数据以±s表示，两样本均数计数资料比较分别采用t和χ2检验。
2 结果
2?1 两组疗效比较
组总有效率（92?5%，37/40）与对照组（65?0%，13/20）比较有显著差异(P<0．05)，但Wagner分级0~Ⅰ级患者无明显差异。Ⅱ~Ⅳ级患者中治疗组与对照组比较差异有显著意义（P均<0.05）。Ⅳ级患者中治疗组有2例(2/8)无效而截肢，对照组有2例(2/2)截肢。
2?2 治疗后两组患者症状改善时间比较
治疗组85%（34/40）的患者在治疗10 d 后足部皮肤静息痛及间歇性跛行症状明显改善。对照组50%（10/20）患者在治疗后症状改善，两组比较差异有显著意义（P<0?05）。表1 两组不同wagner分级患者疗效比较(略)
2?3 溃疡处新生肉芽组织形成时间比较
治疗组82．5%（33/40）患者在10 d 内形成新生肉芽，表浅溃疡已愈合，其中2例患者深达肌层溃疡基本愈合。而对照组仅有40%（8/20）患者在治疗10 d 后有新肉芽形成，两组比较有显著差异（P<0?05）。 表2 两组治疗前后足背动脉多普勒检测结果比较(略)
2?4 两组患者综合治疗前后足背动脉内径、血流速度比较治疗后与治疗前相比两组足背动脉内径无明显改善，但治疗组血流速度较治疗前改善明显（P<0?05），与对照组治疗后比较差异有显著意义（P<0?05）。
3 讨论
DF患者存在血液流变学的异常变化，即长期高血糖、脂类代谢异常，导致外周动脉增殖，动脉粥样硬化，使动脉管腔狭窄甚至闭塞。此外，由于DM患者血小板数目增高，血小板黏附率增强，甚至发生血小板聚集和血栓形成[2]。目前尚缺乏特效治疗方法，除控制血糖外，应用较多的是血管扩张剂和改善循环的药物，但疗效并不确切。 有学者认为，足背动脉血流异常是DF的一个重要特征，即DM患者随着病情，足背动脉血流状态发生改变，当病变向更晚期发展，近端动脉如胫骨供血动脉才出现血流异常[3]。本研究采用经股动脉穿刺局部溶栓治疗，利用了动脉血流方向，将溶栓剂作用于患肢小动脉及小静脉，亦能打通部分动静脉支，能有效改善糖尿病足局部血流，增加组织供血供氧，并可以进一步改善神经功能，使病情缓解，另外，本治疗方法与全身用药相比，能减少溶栓剂用量，和避免全身用药可能出现的出血并发症。 该方法操作简便易行，副作用小，且治疗费用少，是一种值得在基层推广实施的疗法；但治疗时股动脉穿刺处如有渗血应注意适当延长指压止血时间，并定期观测凝血酶原时间及活动度。
【】
/[1/] 傅祖植.内/[M/].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:797.
/[2/] Jude E B, Oyibo S O,Chalmer N,et al.Peripheral arterial disease In Diabetic and nondiabetic patients:a comparison of severity outcom/[J/].Diabertes Care,2001,24:1433-1437.
/[3/] 范义湘,周 琳,李贵平,等.99 m 锝?亚甲基二磷酸盐三相骨显像对糖尿病足的诊断价值/[J/].中华糖尿病杂志,2004,12(5):321-323.
/[4/] 杨毅华,陈惠明,林少达,等.糖尿病下肢动脉病变的彩色多普勒诊断及其危险因素分析/[J/].糖尿病杂志,1999,1(7):76-78.
