血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察

【摘要】  目的 分析、探讨血液净化疗法（血液灌注和血液透析）抢救百草枯中毒的疗效和价值。方法 40例百草枯中毒患者，其中20例应用洗胃、口服漂白土及导泻剂等抢救，余20例在上述基础上，加用血液灌流和透析抢救，比较二者治愈率的不同。结果 40例中共治愈17例，死亡23例。其中血液净化组治愈13例，死亡7例，治愈率65％；非血液净化组治愈4例，死亡16例，治愈率20％。经统计学处理二者差异有显著统计学意义（P＜0.01）。另比较开始血液净化时间的迟早，发现中毒6h内净化者治愈21例，死亡5例，治愈率80.77％；中毒6h后净化者治愈6例，死亡8例，治愈率42.86％。二者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在洗胃、口服漂白土及导泻剂的基础上，尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效疗法。

【关键词】  血液净化；百草枯；急性中毒

    百草枯（化学名为1,1-二甲基-4,4-二氯二吡啶）属有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，1962年开始作为农药及植物生长调节剂用于农业。百草枯是近几年国内颇为流行的除草剂。市售农药商品名为克芜踪，内含20％的百草枯。临床实践中百草枯对人畜有很强的毒性，目前尚无特效解毒剂，中毒后死亡率极高。笔者复习了多年来多家抢救百草枯中毒病例，比较洗胃等方法与血液净化（吸附+透析）技术抢救百草枯中毒的疗效而得出尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效方法。现将临床资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  40例中男12例，女28例，年龄16～50岁，平均25岁，服克芜踪量20～200 ml，平均50 ml。中毒后接受血液净化时间3 h～4天，住院时间1～26天，平均12天。

    1.2  临床表现  中毒后均出现恶心、呕吐、咽痛、口腔溃疡、舌溃疡、鼻衄、吞咽困难等症状。消化道出血22例，吞咽困难10例，鼻衄10例，黄疸21例，胸闷、紫绀20例，烦躁谵妄16例，确诊急性肾衰（ARF）12例，其中无尿4例，余8例为非少尿性ARF，昏迷及抽搐共5例，多系统器官功能衰竭（MSOF）14例。

    1.3  实验室检查  患者入院后，常规查血、尿常规、血生化，并行胸部X线片、血气分析检查等。大多数病例血常规均示白细胞升高10.9～28.5 g/L，中性粒细胞0.79～0.95，有3例患者白细胞不升高，血红蛋白及血小板均正常。肾损害32例，于中毒后1～3天出现，表现为尿中蛋白（+～+++），红细胞（+～+++）和（或）颗粒管型阳性，尿素氮升高（8.9～52.0 mmol/L）23例，血肌酐（Scr）升高（187.0～568.9 μmol/L）12例。X线胸片有不同程度改变者（间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化等）21例，16例血气分析示低氧血症（PaO2 23.9 kPa）。肝损害25例，于中毒后2～10天出现，平均4天，表现为血清谷丙转氨酶（ALT 56～600 u/L，平均220 u/L）升高，合并胆红素升高者22例（TBIL 50.7～337.1 μ mol/L，直接、间接胆红素均升高，表现为肝细胞性黄疸）。19例心电图表现窦性心动过速（HR 100～150次/min），ST段压低等。

    1.4  抢救方法  尽快脱去污染的衣物阻止毒物继续吸收，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发。眼部受污染时立即用流动清水冲洗，时间不少于15 min。经口中毒者应给予催吐、彻底洗胃，同时加用吸附剂（活性炭或15%漂白土）以减少机体对毒物的吸收，继之甘露醇或硫酸镁导泻。具体方法：漂白土混悬液浓度30.00％，每1升加入20.00％甘露醇250 ml，口服或胃管内注入，反复应用，直至大便内可见漂白土颜色为止，入院后部分病例酌情给予二次洗胃；由于百草枯有腐蚀性，洗胃时要小心，以免引起食管或胃穿孔和出血。在上述治疗基础上，血液净化组患者给予首选血液灌流（HP）或联合血液透析（HD）治疗，透析器为进口聚砜膜，灌流器为中性大孔树脂，二者串联于血路中，股静脉置管作为血管通路，采用全身肝素化，首剂20～30 mg，每小时追加10 mg，有出血倾向者改用低分子肝素5000 u，动脉端注入，每次血液净化时间2 h，次数视肾功能、肺部情况、大便颜色等综合而定。本组每例患者血液净化2～5次；所有病例均用糖皮质激素治疗，地塞米松或甲基强的松龙，视病情调整剂量；其他治疗如维生素E等抗氧化剂治疗及抗生素、制酸剂等对症支持疗法。

    1.5  统计学方法  采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    本组40例患者中，血液净化抢救20例，未用血液净化抢救者20例，共治愈22例，死亡18例，中毒至死亡时间20 h～16天,平均7.2天。死亡原因以呼吸衰竭为主，或合并肝功能衰竭、急性肾衰竭或多脏器功能衰竭。血液净化与未用血液净化患者治愈率经统计学处理，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。 表1  血液净化与非血液净化抢救百草枯中毒疗效比较 注：χ2=8.025,P＜0.01

    经过比较发现，中毒后6 h内接受血液净化与中毒6 h以后血液净化者，治愈率也有明显差异（P＜0.05），见表2。表2  中毒后6 h内接受血液净化与中毒6 h 后血液净化疗效比较 注：χ2=5.88,P＜0.05

    3  讨论

    3.1  百草枯介绍及中毒机制  百草枯中毒的机制目前尚不完全清楚。一般认为它是一受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞膜脂质过氧化，造成组织细胞的氧化性损害，由于肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故肺脏损伤为最突出表现。百草枯极易溶于水，经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，因其无挥发性，一般不易经吸入发生中毒。皮肤若长时间接触百草枯，或短时接触高浓度百草枯，特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部被污染均可导致全身中毒。口服中毒是中毒的主要途径。并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，其中肺含量较高，排泄缓慢。百草枯在体内可部分降解，大部分在2天内以原形经肾脏随尿排出，毒物从肾脏排泄可损害肾小管，引起急性肾小管坏死，还可引起心、肝和神经系统等多脏器损害［1］。肺损害可于中毒后1～14天出现，早期改变为肺充血水肿，晚期发生广泛的肺纤维化。肺功能障碍引起进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭为本病的主要死因。目前百草枯中毒无特效抢救方法，早期彻底洗胃，口服吸附剂漂白土、导泻以减少毒物吸收曾抢救部分患者，但死亡率高。国外报道中毒后死亡率33％～50％［2］。

    3.2  血液净化能有效降低患者死亡率  最好在患者服毒后24 h内进行血液透析或血液灌流，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5～7倍。利用中性大孔树脂灌流器联合血液透析（每次2 h）可有效地吸附去除血液中的百草枯［2］，避免脏器进一步损害，本组经血液净化患者明显避免了肺、肝、肾等损害的发生；百草枯中毒后出现急性肾衰竭及多器官功能衰竭比率较高，多数患者同时伴水潴留、酸中毒，血尿素氮、肌酐、尿酸升高，将HD和HP串联，可清除尿素氮、过多的水分和代谢废物以及循环中的细胞因子，纠正因ARF所导致的一系列严重并发症；HP能吸附血液中胆红素、氨等物质，与HD联用有减轻黄疸，减轻高胆红素血症对脏器的损害作用［3］；应用血液净化从多角度途径阻断了多脏器功能衰竭的发生及，缓解了病情。

    3.3  血液净化应早期应用  百草枯中毒后吸收快，易在体内蓄积，排泄缓慢，血液净化开始时间晚，则效果差。

    3.4  严密观察病情变化，及时发现肺部损害  百草枯中毒患者，如出现肺部损害，预后往往较差，死亡率高，故对中毒患者要密切观察肺部症状、体征，动态观察胸部X线片及血气分析，以有助于早期确定肺部病变。

    3.5  重视漂白土的应用  漂白土能从肠道吸附毒物，配合导泻剂加速毒物从肠道排出，尽量减少毒物的吸收，可在血液净化前首先使用，减少血液净化次数，缩短住院时间，减轻患者负担。早期连续应用激素，可减轻百草枯肺损害。

    总之，百草枯中毒病情凶险，死亡率高，在洗胃、吸附、导泻等基础上，应尽早应用血液净化技术，提高抢救成功率。

【】
  1 李影林.百草枯中毒的分析鉴定·中华医学检验全书.北京：人民卫生出版社，1996，3252.

2 陈灏珠.实用内，第11版.北京：人民卫生出版社，1998，675-676.

3 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1509-1511.