超声引导下穿刺术在妇科盆腔肿块诊治的应用

 【摘要】  目的 对穿刺术安全性、穿刺途径、穿刺针的选择以及穿刺注药失败和误诊原因等进行分析讨论，为盆腔肿块诊治提供指导。方法 回顾分析124例妇科盆腔肿块行超声引导下穿刺术。结果 穿刺后诊断与手术，病理检查及随访结果比较，符合率为94%（116/124）。结论 本技术对妇科盆腔肿块的定性诊断有肯定的帮助。对盆腔脓肿、内膜囊肿、卵巢冠囊肿等既可帮助诊断又可进行。

【关键词】  穿刺术；超声检查，介入性；妇女盆腔肿块

    我院自1996年7月起，对124例妇科盆腔肿块进行了超声引导下穿刺术，获得较高的诊断率，现将结果分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组124例患者均系已婚妇女，年龄24～74岁，平均49岁。用日本岛津310型实时超声显像仪。频率3.5 MHz，腹部穿刺探头。穿刺针7～9号，组织活检针8～10号。术前作血常规、血型、出、凝血时间等检查，并做超声检查，测定肿块大小、部位与邻近脏器的关系，初步判断肿块性质，然后确定穿刺途径。穿刺途径有4种：经阴道后穹隆、经腹壁、经腹壁-膀胱和经阴道-膀胱。

    1.2  方法  经阴道穿刺者术前排空膀胱，经阴道-膀胱者则需先充盈膀胱。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，在消毒探头上装上导向装置，将探头置于阴道穹隆部。经腹壁或腹壁-膀胱穿刺者取平卧位，前者术前需排空膀胱，后者则充盈膀胱。常规消毒后处置消毒穿刺探头。穿刺时将所需穿刺部位的图像置于穿刺引导线上，当针尖触及腹壁或阴道壁时，屏幕上显示针尖回声，使之在实时动态下监视穿刺针，沿引导线迅速进针至病灶中心。然后接上针筒抽吸，如遇囊肿或脓肿等液体黏稠不易抽吸时，可注入生理盐水稀释，抽毕后前者注入无水乙醇，后者注入抗生素。对混合肿块或实质性肿块，则应用细针抽吸做细胞学检查，或用切割细针作穿刺活检。

    2  结果

    本组124例经超声测定，肿块<2.0 cm 4例，2.1～5.0 cm 18例，5.1～10.0 cm 95例，10.0～20.0 cm 7例，诊断穿刺60例，治疗注射穿刺34例，诊断加治疗穿刺30例。124例中有16例因两个以上穿刺目标，或数周后做再次穿刺，故共穿刺120次。经阴道后穹隆穿刺103例，经腹壁穿刺16例，经阴道-膀胱穿刺2例，经腹壁-膀胱穿刺3例。1针穿刺即获成功者114例（91.9%），2针成功者5例（4%），合计119例（96%）。3针成功者4例，4针成功者1例。其中2例内膜囊肿穿刺注药失败。

    本组穿刺后诊断结果见表1。经手术、病理检查及随访结果比较，本组诊断符合率为94%（116/124），不符合者占6%（8/124）。其中内膜囊肿39例中2例不符合，宫外孕34例中4例不符，黄体破裂6例中2例不符。表1  124例穿刺后诊断结果

    3  讨论

    3.1  本技术对妇科盆腔肿块的诊治价值  本技术对妇科盆腔肿块的定性诊断有肯定帮助，并有操作简便，可反复多次进行，不受盆腔粘连影响等优点。超声引导下的细针吸取细胞学检查或切割细针穿刺活检，能在较短时间内获得确诊，有助于鉴别和提高诊断率。本组124例穿刺后诊断与手术病理检查及随访结果对照，符合率达94%，不符合者占6%。

    遇此部分未完全液化的盆腔脓肿、液体稠厚的内膜囊肿、部分低回声或混合的宫外孕声像图类似卵巢肿瘤，做超声引导下穿刺术既可帮助诊断又可对脓肿或囊肿达到目的。本组有34例内膜囊肿，5例卵巢冠囊肿在超声引导下穿刺抽液疗效满意，免除手术治疗。另有12例盆腔脓肿做穿刺引流脓液，并进行细菌学检查，正确选用抗生素而获得有效治疗。5例晚期卵巢癌患者，经超声引导穿刺于瘤体内注射化疗药物能得到姑息性疗效。

    超声引导下穿刺术还有助于卵巢、输卵管肿瘤的早期诊断。本组有2例卵巢畸胎瘤和2例早期输卵管癌，肿瘤直径均在2.0 cm以内，均需穿刺获得确诊。

    3.2  穿刺安全性、途径及穿刺针的选择  超声引导下穿刺术正确可靠，安全性高。常见的并发症为疼痛，轻度出血和发热等。本组34例为内膜囊肿，穿刺治疗中注入无水乙醇时稍感下腹疼痛，术后阴道有少许血性分泌物流出，其余病例未发现并发症。

    根据肿块部位及其性质，正确选择穿刺途径，是穿刺成功的关键。位于子宫前方或上方的肿块，宜选择经腹壁或经腹壁-膀胱穿刺，位于子宫后方的肿块，则以经阴道后穹隆穿刺为佳。本组病例以阴道后穹隆穿刺为多，共穿刺103例，达83%，笔者认为，盆腔肿块多数位于盆腔深部，阴道后穹隆是盆腔最低位，选择阴道后穹隆穿刺便于引流，损伤小，成功率高，应作为妇科穿刺常用途径。但是，选择穿刺途径时，应避免经腹壁-膀胱或经阴道-膀胱穿刺，以防癌肿等经针道种植膀胱。

    对囊性肿块，根据囊液黏稠度选择穿刺针，黏液稠厚者选用较粗的穿刺针，稀薄者则以细穿刺针为宜，对实质性肿块，选用针吸细胞学检查比切割针活检更为安全，且可预防和减少并发症。

    3.3  穿刺注药失败，误诊原因分析  本组2例内膜囊肿囊液抽毕注药失败，其原因为：（1）穿刺初期经验不足；（2）随着囊液抽出囊腔缩小，囊壁凹陷，针尖与囊腔错位，导致注药失败。因此，在抽液注药时，针尖回声应可能保持在囊腔的中心部位，即使囊液抽吸顺利又可避免囊腔与针尖错位。

    本组穿刺后诊断宫外孕34例，黄体破裂6例，与手术、病理及随访结果比较有6例不符，前者有4例为黄体破裂，后者有2例为宫外孕，部分宫外孕患者有停经或不规则阴道出血史，尿妊娠试验多数阳性。而黄体破裂则无停经史，尿妊娠试验阴性，以月经周期4～5周发病居多。若经数周或1～3个月追踪随访，出血性卵巢囊肿逐渐缩小，而内膜囊肿形态大小则无变化，结合患者周期性腹痛史可以诊断内膜囊肿。因此超声诊断结合病史和其他检查结果综合分析声像图的变化，才能减少和避免误诊。