急诊截肢综合治疗晚期糖尿病足坏疽
【摘要】 目的 探讨晚期糖尿病足坏疽急诊截肢后的方法。方法 治疗组61例和对照组60例在抗感染和控制血糖等条件一致的情况下，急诊截肢后治疗组静滴山莨菪碱、口服阿司匹林和局部应用山莨菪碱、 胰岛素。结果 治疗组有效率100%，治愈率86?89%；对照组有效率75?00%，治愈率58?33% 。两组疗效差异有统计学意义（P＜0?05）。结论 晚期糖尿病足坏疽急诊截肢后综合治疗能显著提高有效率和治愈率
【关键词】 糖尿病足 坏疽 急诊截肢 综合治疗
［Abstract］ Objective To explore the further treatment after the terminal diabetic foot gangrene with acute amputation.Methods 121 terminal diabetic foot gangrene were divided into the treatment group （61 cases） and the control group （60 cases）.Two groups received acute amputation after controlling the infection and blood glucose.The treatment group furthermore received intravenously 山莨菪碱，orally aspirin，locally 山莨菪碱 and insulin.Results The effective rate and cure rate were 100% and 86.89% respectively in the treatment group and were 75?00% and 58?33% respectively in the control group.There were significant differences between the two groups （P<0?05）.Conclusion After the terminal diabetic foot gangrene receives acute amputation，comprehensive treatment can significantly improve the effective rate and cure rate.
［Key words］ dabetic foot；gangrene;acute amputation;combined therapy
糖尿病足（diabetes feet，DF）是因糖尿病所致的神经血管病变引起的下肢病变的总称，是糖尿病最常见的并发症。晚期多因慢性、进行性神经、血管病变，表现为足部溃疡，严重感染和坏疽，是致残致死的主要原因。现随机选取2006年8月以前急诊截肢60例和2006年9月以后急诊截肢综合治疗61例分别进行比较，后者疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1?1 一般资料 治疗组61例，男37例，女24例，平均年龄68?70岁，患糖尿病史平均17?10年，入院后至手术时间平均为6?0 h；其中湿性坏疽35例，干性坏疽18例，混合性8例，按Wanger分级［1］，Ⅴ级38例，Ⅳ级23例，血糖平均为16?5 mmol/L。对照组60例，男38例，女 22例，平均年龄67?50岁，患糖尿病史平均16?90年，入院后手术平均时间6?2 h；其中湿性坏疽32例，干性坏疽20例，混合性8例，按Wanger分级［1］，Ⅴ级32例，Ⅳ级28例，血糖平均为15?6 mmol/L。
1?2 治疗方法 入院后常规选择氨苄青霉素、庆大霉素和甲硝唑抗感染，常规查血糖后以胰岛素控制血糖为主，残端伤口创面培养加药敏，积极准备后无禁忌证者急诊手术。治疗组：同时给予山莨菪碱静滴，术后为开放性的伤口局部喷洒山莨菪碱和普通胰岛素，以改善微循环及降低局部血糖，使局部代谢趋于正常，进食后每日口服阿司匹林0?1 g。术后尽早将血糖控制在6?5~8?1 mmol/L范围内。
2 结果
2?1 疗效判定标准 截肢切口：一期愈合为治愈，感染经换药愈合为显效，需再次手术者为无效。开放切口：治愈为创面愈合、无渗液；显效为创面缩小、渗液减少、肉芽组织新鲜、生长良好；无效为治疗后创面无变化或扩大、渗液无减少或增加［2］，需再次手术。
2?2 治疗效果 治疗组：伤口一期缝合32例，治愈27例，显效5例，无效0例；开放性伤口29例，治愈26例，显效3例，无效0例，有效率100%，治愈率 86?89% 。对照组：伤口一期缝合31例，治愈24例，显效5例，无效2例；开放性伤口29例，治愈11例，显效5例，无效13例，有效率75?00%，治愈率58?33% 。两组疗效差异有统计学意义（P＜0?05）。
3 讨论
糖尿病足萎缩性病变的基础是神经和血管病变，而感染则加重其病变。（1）神经病变：包括感觉神经、运动神经、自主神经病变，而感觉神经病变使感觉保护丧失，患者更易受伤，或损伤也不易被发现，易致恶化。（2）外周血管病变：糖尿病患者的血管粥样硬化发生率高、起病早、进展快、病情严重。糖尿病足坏疽形成的原因有：①动脉粥样硬化的基础上血栓形成；②继发感染微血栓形成；③近端大血管溃疡板块的胆固醇栓塞；④影响外周血管活性物质的使用。（3）感染：糖尿病患者不但糖代谢异常，白细胞功能和细胞免疫也受损，故易感染，合并感染也不易控制［3］。有资料显示糖尿病足截肢率高达38?1%～75?0%［4］；对发现较晚且感染严重，足部溃疡大而深、或合并有骨髓炎、下肢感觉消失者等，目前还只能给予高位截肢［5］。大面积肢体坏疽和严重创面感染时常有致命危险，截肢仍是挽救患者生命的重要措施［6］。对糖尿病足坏疽，应立足于早期发现，早期综合。综合治疗包括：（1）控制血糖：可结合饮食、运动治疗和口服降糖药或胰岛素应用，使血糖控制在理想状态。（2）改善微循环：可用莨菪碱类如山莨菪碱等治疗。（3）给予敏感的抗生素：及时有效的控制感染。（4）降低血液的黏稠度：如阿司匹林、潘生丁等口服。（5）营养神经：维生素等的应用。（6）局部处理：局部经彻底清创后应用胰岛素、山莨菪碱 喷洒，可改善局部血液循环，使局部糖代谢趋于正常，从而抑制局部的细菌生长繁殖，促进肉芽组织的再生修复，促进伤口愈合。（7）若坏疽不能控制危及全身则要截肢、趾。（8）防止局部损伤，也是预防糖尿病足的关键。本治疗组虽为晚期糖尿病足坏疽，Wanger分级都为Ⅳ、Ⅴ级，又是急诊截肢或截趾，由于采取了综合治疗：术后口服环氧化酶抑制剂阿司匹林每日0?1 g，它有抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止了血栓的形成［3］；同时应用山莨菪碱改善微循环；开放伤口加用山莨菪碱和胰岛素局部处理。使治疗组的切口愈合的有效率和治愈率明显优于对照组，显示了综合治疗也适用于晚期糖尿病足坏疽急诊截肢。Assal等认为通过糖尿病，可以明显降低截肢率［7］。可见综合防治是非常重要的。总之，早期发现、早期综合治疗，其预后良好，降低肢残才是目的。
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1 廖二元，赵楚生.内分泌学.北京:人民卫生出版社，2001，1584.
2 李瑞卿.实用中西医结合外.北京:中医药出版社，1997，1183-1184.
3 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社，2005，1035，1146.
4 郭连瑞，谷涌泉，张建，等.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足13例报告.中华糖尿病杂志，2004，12（5）：313-316.
5 钞万山，张俊江，张国坡.糖尿病足坏疽及溃疡18例临床观察.疑难病杂志，2002，1（4）：234.
6 曾文和，赖国民，甘尔慧.糖尿病足截肢危险因素分析.中国糖尿病杂志，2002，10（4）：252-253.
7 Assal JA，Albeanu A，Peter-Riesch B，et al.Cost of training a diabetes mellitus patient.Effects on the prevention of amputation.Diabete Metab，1993，19：491.
