下肢骨科术后单次硬膜外镇痛的临床观察

【摘要】  目的 探讨硬膜外间隙注入东莨菪碱-新斯的明-吗啡复合液对下肢骨科手术后镇痛的效果。方法 选择60例ASAⅠ~Ⅱ级患者随机分为三组，每组20例，均为下肢骨科手术，待手术结束前30 min按双盲法分别向硬膜外注入吗啡2 mg（A组），吗啡1 mg+新斯的明0?5 mg（B组），吗啡1 mg+新斯的明0?5 mg+东莨菪碱0?3 mg（C组）。上述药物均用生理盐水稀释至10 ml，分两次注入硬膜外腔。观察注药后30 min内血压（BP）、心率（HR）和呼吸情况，术后12、24和48 h分别随访记录及不良反应。结果 术毕前硬膜外注药后30 min各组患者BP、HR、呼吸无明显变化。镇痛效果 B、C组术后无痛时间明显长于A组（P<0?05），三组总镇痛时间（优+良）无明显差异。结论 小剂量吗啡联合新斯的明与东莨菪碱术后硬膜外镇痛效果完全，不良反应发生率低，较单纯吗啡及吗啡+新斯的明复合液的镇痛更优越，安全性更高，值得临床应用

【关键词】  硬膜外间隙 东莨菪碱 新斯的明 吗啡

    临床常用硬膜外注入吗啡用于术后镇痛，效果确切，但不良反应也多。现就我院于2004年1～10月对60例下肢骨科手术的患者施行硬膜外止痛，观察了硬膜外间隙注入东莨菪碱-新斯的明-吗啡复合液对下肢骨科手术后镇痛的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1?1  一般资料  60例ASAⅠ~Ⅱ级患者随机分为三组，每组20例，均为下肢骨科手术，年龄14~55岁。术前常规用咪达唑仑针0.05 mg/kg，阿托品针0?01~0?02 mg/kg。入室

    作者单位： 215633 江苏张家港，张家港市第二人民麻醉科

    后行L2~3或L3~4腰硬联合麻醉穿刺，穿刺成功后蛛网膜下隙注入重比重的布比卡因8~12 mg，硬膜外置管3 cm。待手术结束前30 min按双盲法分别向硬膜外注入吗啡2 mg（A组），吗啡1 mg+新斯的明0?5 mg（B组），吗啡1 mg+新斯的明0?5 mg+东莨菪碱0?3 mg（C组）。上述药物均用生理盐水稀释至10 ml，分两次注入硬膜外腔。术中不用其他麻醉性镇痛药，对上述药物有禁忌的不列为研究对象，如尿道梗阻、房室传导阻滞及窦缓、青光眼、支气管哮喘、恶心呕吐等病例。

    1?2  观察项目  注药后30 min内BP、HR和呼吸情况，术后12、24和48 h分别随访记录：（1）术后镇痛评级及持续的时间，VAS模拟评分法：<3分为优，3~5分为良，>5分为差。手术结束至出现轻痛为无痛时间，优+良为总镇痛时间； （2）不良反应:包括恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，嗜睡头昏等情况。

    1?3  统计学方法  数据以±s和百分比表示，应用t和χ2检验，P<0?05为差异有统计学意义。

    2  结果

　　各组患者性别、年龄、体重、麻醉时间及手术种类均相仿，术毕前硬膜外注药后30 min各组患者BP、HR、呼吸无明显变化。镇痛效果（表1）:B、C组术后无痛时间明显长于A组（P<0?05）；三组总镇痛时间（优+良）无明显差异。不良反应（表2）：三组因均行导尿故尿潴留未统计。 表1  各组患者镇痛效果持续时间表2  各组患者出现不良反应情况  例

    3  讨论

　　吗啡为纯阿片受体激动剂，作为硬膜外术后镇痛药已被临床广泛使用，由于不良反应与用药剂量有关，近年来为提高术后镇痛效果，减少不良反应做了较多临床研究。人体研究［1］和动物实验［2］表明新斯的明注入椎管能抑制胆碱酯酶激动胆碱能神经释放乙酰胆碱作用于脊髓背侧灰质第5层的毒蕈碱受体［3］。以上结果中硬膜外注入吗啡与新斯的明的复合液与单纯吗啡组比较，虽然不延长总的镇痛时间，但无痛时间明显延长，其机制与阿片受体和毒蕈碱受体同时被阻滞［4］，使脊髓受体对小剂量药物的敏感性增加，阻断了疼痛信号的传导［3］。据报道［5］，硬膜外注入新斯的明＞1 mg时有一定的镇痛效果，但心动过缓、恶心呕吐等并发症复发率也增加。B组采用0?5 mg新斯的明与1 mg吗啡复合注入硬膜外未发生腹痛、心动过缓、呼吸抑制等严重并发症，其恶心呕吐、瘙痒等发生率与A组单纯吗啡组相似。东莨菪碱0?2~0?4 mg注入硬膜外间隙可减少吗啡的不良反应［6］。东莨菪碱对呼吸中枢有兴奋作用对大脑皮质则有明显的抑制作用，它调节免疫功能改善微血管的自律运动。克服了吗啡镇痛作用消失后可能对患者的敏感性增高引起的变态反应，如皮肤瘙痒、麻疹等。同时还抑制腺体的分泌及胃液分泌，又可减少吗啡、新斯的明所致呕吐。本研究吗啡-新斯的明-东莨菪碱合剂注入硬膜外镇痛的时间和B组基本相似但所发生的不良反应明显减少。结果提示：小剂量吗啡联合新斯的明与东莨菪碱术后硬膜外镇痛效果完全，不良反应发生率低，较单纯吗啡及吗啡+新斯的明复合液的镇痛更优越，安全性更高，值得临床应用。

【】
  1 Hood DD，Eisenach JC，Tuttre R.Phase Ⅰ safety assessment of intrathecal neostigmine methylsulfate in humans.Anesthesiology，1995，82:331.

2 Bouaziz H，Tong C，Eisenach JC.Postoperative analgesia from intrathecal ncosigmine in sheep.Anesth Analg，1995，80:1144.

3 Larlefti GR，Reis MP，Prodo WA，et al.DOSE?response study of intrathecal morphine versus intrathecal nostigmine:their combination，or placebo for postoperative analgesia in patients undergoing anterior and posterior vaginoplasty.Anesth Analg，1996，82:1182.

4 隋波，马永德，李训美.新斯的明硬膜外腔注入用于术后镇痛.中华麻醉学杂志，1998，1:53-54.

5 王惠霞，隋波，仲焰.吗啡与新斯的明注入硬膜外腔术后镇痛的对照研究.临床麻醉学杂志，2001，17:404-405.

6 马永德，宋丽萍，田昭涛.硬膜外注入东莨菪碱拮抗吗啡副作用的最佳剂量观察.中华麻醉学杂志，1996，16:28.