分析青光眼滤过术后前房出血原因

【摘要】  目的 探讨青光眼滤过术后前房出血的发生率、出血原因、处理方法和预防措施。方法 对2000年1月～2005年12月在本院接受滤过性手术的235例青光眼患者（275眼）术后发生前房出血的35眼进行回顾性分析。结果 275眼中，35眼术后发生前房出血，发生率为12.72%，出血最早者1天，最迟者5天，术后3天内出血33眼，占94.28%（33／35）；25眼在1周内自行吸收，占71.43%（25/35）。出血量＞5 ml者，有4眼需手术冲洗；出血时眼压＜5 mm Hg者25眼。结论 滤过手术后前房出血＜4 ml者，均可自行吸收不需手术干预，若液平面＞5 mm且难吸收者需前房冲洗。术前眼压控制不佳，手术切口偏后，术后早期眼压过低是引起前房出血的重要原因。
【关键词】  青光眼；滤过手术；前房出血
     滤过性手术已被公认是治疗青光眼的有效手段之一，但它往往也带来一些并发症，其中前房出血就是较常见的一种。为了探讨滤过术后造成前房出血的主要原因，以便寻找出有效的预防措施，笔者对235例（275眼）青光眼滤过手术进行分析研究，现将结果报告如下。
    1 资料与方法
    1.1 一般资料 本文收集2000年1月～2005年12月滤过手术275眼，术后发生前房出血35眼，其中男15眼，女20眼。年龄最大75岁，最小15岁。术前诊断为原发性急性闭角型青光眼8眼，原发性慢性闭角型青光眼6眼，原发性开角型青光眼6眼，激素性青光眼2眼，抗青光眼术后眼压不降3眼，外伤性继发性青光眼3眼，绝对期青光眼3眼，新生血管性青光眼4眼。患者全身情况：高血压、冠心病4例，有出血危象2例（血液流变学检查有异常）。随访时间最短2周，最长6年，平均5个月。
    1.2 手术方式 小梁切除术22眼，深层巩膜咬切术6眼，巩膜灼瘘术2眼，青光眼房水引流物植入术2眼，小梁切除术联合白内障囊外摘除术3眼，术前眼压＞35 mm Hg 8眼。
    2 结果
    275眼中，术后发生前房出血35眼，发生率为12.73%。出血时间：术后第1天为18眼，术后第2天10眼，术后第3天5眼，术后第4、5天各1眼；出血量：前房积血的液平面1 mm者15眼，2 mm者9眼，3 mm者7眼，＞5 mm者4眼。出血吸收时间：最快者2天，最长者23天，25眼1周内完全吸收，31眼自行吸收，4眼需手术冲洗。3例双眼出血，29例单眼出血，3眼反复性前房再出血，出血时眼压＜5 mm Hg 25眼。
    3 讨论
    任何内眼手术后都可能发生前房出血，但青光眼滤过术后发生率相对较高。国外报道青光眼滤过术后前房出血发生率为7%～8%。本文报道为12.72%，这些差异可能与手术操作及病例组成有关。 3.1 引起前房出血的潜在因素 它多与血液恶病质如血友病、血小板减少症、红细胞增多症有关，抗凝治疗也可引起前房出血［1］。本文即有2例出血危象者，术后发生前房出血。若伴有高血压、冠心病，使虹膜血循环障碍、血流阻滞、血管弹性减弱、虹膜血管易破裂，而导致前房出血，所以，术前了解病人全身情况以及所用药物对血管的影响，对预防出血是有帮助的。
 

   3.2 引起前房出血的原因 （1）术前眼压控制不佳，在高眼压状态下，眼球充血严重，切开前房时眼压骤降，睫状体血管通透性增加易引起球内毛细血管破裂引起眼内出血、脉络膜脱离等一系列并发症［1］。（2）睫状体损伤是常见的引起前房出血的原因，多见器械直接损伤睫状体或牵拉虹膜损伤睫状体，尤其在进行虹膜周边切除时更易损伤睫状体。本文有3例绝对期青光眼，虹膜面见新生血管，做虹膜周切口，损伤新生血管引起前房出血。出血可来自巩膜切口，尤其在深部缝线过程中。若虹膜本身不健康，也易引起出血，但较少见。本文25眼出血时眼压＜5 mm Hg，血管可能出现反射性扩张充盈，若此时又在某些外部条件的作用下如咳嗽、便秘将会加剧前房出血的发生。因此我们认为术后早期眼压过低，也可能是诱发前房出血的重要原因。另外，值得注意的是有3例双眼先后出血，即一眼滤过手术后发生前房出血，另一眼手术后又发生，且出血量大，吸收时间长。故一眼滤过手术发生出血的病人，在另一眼滤过手术时，要采取积极有效的措施预防出血，手术中要避开新生血管，避免切口偏后，分清眼部的解剖结构及彻底地烧灼止血。这3例中有3眼反复再出血。前房出血多发生于初次出血后2～6天，报道［2］，再出血发生率为6%～33%。前房出血后2～6天内要休息，限制过量活动，防止再出血。最近认为早期按摩滤泡，手术滤过泡渗漏及术中使用抗纤溶抑制剂（如术中使用丝裂霉素）都易引起前房出血，且与手术者的操作技巧有关。
    3.3 前房出血对眼部的损害及处理 前房出血大多数病人可自行吸收，无需处理。如果前房出血时间长，且前房出血量大于1/2前房，易引起高眼压、角膜内皮功能异常、角膜血染等。由于血液的分解产物可引起巨噬细胞阻塞，导致血影细胞性青光眼。当眼压＞35 mm Hg，持续时间5～14天，易导致视神经萎缩。有学者认为高眼压持续在6～12 h，就有发生永久性视功能损害的危险。其一般是眼压越高、持续时间越长，引起视功能损害越严重。若发生高眼压，最好应用房水生成抑制药，β受体阻滞剂，如果眼压升高持续不降有发生角膜血染的可能性，应做前房冲洗，积极的休息和必要的制动也是积极有效的。本组病例前房出血＞4 mm液平面6眼，出血吸收时间为8～10天，术后滤泡部分有瘢痕化倾向，滤泡形成不佳，而另有2眼前房出血＞5 mm液平面，2～3天后前房出血无吸收，我们及时行前房冲洗，术后眼压控制较佳。这提示对前房出血量较多，较难吸收的病人，应尽早行前房冲洗，避免滤过手术的失败。若前房出血阻塞滤过口，导致滤过手术的失败，应及时清除伤口积血。根据本文的资料，我们认为：预防滤过手术后前房出血应注意以下3个方面：（1）注意病人全身情况及术前、术后止血药的应用。（2）掌握正确的解剖位置（小梁切除口避免过于偏后），防止损伤睫状体，引起前房出血。（3）术后早期眼压过低的病人应防止腹压升高的各种因素。
【文献】
  1 张久兴.不能控制的青光眼在高眼压时抗青光眼手术的探讨.实用眼科杂志，1988，7：392.

2 彭寿雄,周文炳.青光眼滤过术后迟发性脉络膜上腔出血的临床分析.中华眼科杂志,1994，30：16.