股骨颈骨折漏诊15例分析

【关键词】  放射性肺炎 诊断

    1  病历摘要

    患者，女，67岁。患者于入院前4天突觉畏寒、发热，体温37.5 ℃，伴咽痛、咳嗽及咳痰，自服感冒药物无效。因症状未缓解来本院就诊。

    2006年1月份在外院行右乳腺癌根治术，同年3～5月在当地行右乳部位放疗，总剂量2000 Gy，分32次完成。自后半个疗程起患者胃纳明显减退。5月2日放疗结束。本次发病以来，体重减轻2 kg。有胆囊炎、胆石症史。长期吸烟史，每天1包已有30余年，2006年1月戒烟。入院体格检查：体温38 ℃，呼吸30次/min，BP 130/70 mm Hg。神志清，推车入病房。口唇稍紫绀。右胸壁照射野皮肤呈黑色，部分蜕皮。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及湿啰音。心界正常范围，心率72次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹检正常。双下肢无水肿。指末氧饱和度89%。辅助检查：血常规：WBC（3.5～4.7）×109/L，N 75.7%～74.2%，RBC 3.42×1012/L,Hb 113 g/L,PLT 223×109/L。动脉血气：pH 7.492，PCO2 4.33 kPa，PO2 8.59 kPa，BE 2.9，SaO2 93.5%。肝肾功能、电解质正常。LDL 3.5 mmol/L，HDL 0.7 mmol/L。ESR 116 mm/h，CRP 40 mg/L。尿常规、粪常规+隐血均正常。肿瘤标记物全套：Ca21-1  4.1 ng/ml，余正常。痰培养：白色念珠菌。动脉血气：pH 7.540，PCO2 4.7 kPa，PO2 9.7 kPa，BE 1.9，SaO2 95.3%。ESR 123 mm/h。血常规：WBC 9.3×109/L,N 84.2%,RBC 3.59×1012/L,Hb 119 g/L,PLT 297×109/L。ECG：正常。B超：脂肪肝趋势，餐后胆囊，囊壁稍毛糙，甲状腺左叶中部低回声结节，胰、脾、双肾、右侧甲状腺未见异常。心脏超声：主动脉活动幅度稍低，主动脉瓣钙化伴少量反流，EF 61%。X线胸片提示右上肺野肺炎。肺部CT：右侧乳腺癌术后，未见局部复发征象，右侧腋窝淋巴结增大，右肺上叶、中叶及左肺上叶放射性炎症。患者入院后予舒普深+拜复乐积极抗炎，沐舒坦治疗，因患者肺炎范围与放射范围一致，考虑同时存在放射性肺炎，加用甲基泼尼龙40 mg静脉点滴，每日1次，持续3次，20 mg静脉点滴，每天1次，持续2天，改为泼尼松龙15 mg，每日1次，口服。患者发热、咳嗽、咳痰渐好转，肺部啰音明显减少，复查X线胸片右上肺间质性肺炎改变较前明显，考虑放疗后局部肺组织纤维化改变，患者一般情况稳定，出院随访。

    2  讨论

    放射性肺炎（radiation pneumonitis）是由于恶性肿瘤经放射治疗后肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，早期表现为急性放射性肺炎，肺CT呈毛玻璃样改变或实变。后期表现为放射性肺纤维化，肺CT呈牵拉性支气管扩张、肺容量减少或瘢痕，易误诊为感染、肿瘤复发、淋巴源性肿瘤和放疗诱发的肿瘤［1］。放射性肺炎肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积、剂量分剂、放射线的质量密切相关，轻者无症状、严重者后期可出现广泛的纤维化改变，可导致呼吸功能障碍甚至死亡。

    术后放疗可减少乳腺肿瘤的复发，生存率提高10%。特别是采用超分割放疗后，放射性肺炎的发生率显著降低，为5%～15%。如适当防护放射性肺炎发生率可减少至1%以下［2］。一般在5周内接受25 Gy的剂量是较为安全的，超过40 Gy则放射性肺炎的发生率明显增加，超过60 Gy则放射性肺炎改变会很严重。一般对同样剂量来说，照射面积越大和照射速度越快则损伤越重。个人对放射线的耐受差可促使本病的发生。放射性肺炎的发生与年龄及有无COPD病史无关，但在老年病人中出现放射性肺炎时症状会较重。急性放射性肺炎多为隐匿性，一般发生在放射结束后2～3个月，病变局限在照射野［3，4］。

    本组患者接受放射治疗的总剂量为2000 Gy，分32次完成，放疗结束既出现放射性肺炎，提示即使放射剂量在常规剂量范围内，仍可出现放射性肺炎，望引起同道注意。由于放射性肺炎临床表现以刺激性干咳为主，可伴有发热，少数体温可达40 ℃。易被误诊为一般性呼吸道感染。而肺部CT比X线胸片发现放射性肺炎更敏感。故熟悉放射性肺炎在CT上的改变有利于早期发病该病［5］。

【】
  1 Choi YW,Munden RF,Erasmus JJ,et al.Effects of radiation therapy on the lung:radiologic appearances and differential diagnosis.Radiographics,2004,24（4）:958-997.

2 Harris S.Radiotherapy for early and advanced breast cancer.Int J Clin Pract,2001,55（9）:609-612.

3 Jung JI,Kim HH,Park SH,et al.Thoracic manifestations of breast cancer and its therapy.Radiographics,2004,24（5）:1269-1285.

4 Gross NJ.Pulmonary effects of radiation therapy.Ann Intern Med,1977,86（1）:81-92.

5 Park KJ,Chung JY,Chun MS,et al.Radiation-induced lung disease and the impact of radiation methods on imaging features.Radiographics,2000,20（1）:83-98.