急性重型颅脑损伤158例临床分析

【摘要】  目的 探讨基层救治急性重型颅脑损伤的有效方法。方法 回顾分析我科2002年7月～2007年7月收治的158例急性重型颅脑损伤患者致伤原因、损伤类型、救治措施、手术方法及预后。结果 158例中，非手术36例，手术122例，存活109例，其中良好68例，中度残 28例，重残8例，植物生存5列，死亡49例。结论 早期急救，保持呼吸道通畅，及时手术减压，重视严重合并伤的处理，积极防治并发症，可降低死残率，改善预后。

【关键词】  急性 重型颅脑损伤 救治

    临床报道，GCS评分3~8分重型颅脑损伤病人的死亡率在25%以上，而GCS评分3~5分特重型颅脑损伤病人的死亡率在50%以上，生存质量差［1］。本文报告道县人民医院2002年7月～2007年7月158例急性重型颅脑损伤患者的临床救治，着重探讨基层医院急性重型颅脑损伤的救治经验。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组158例中男96例，女62例，男女比例为1.55∶1，年龄15～82岁，平均41.6岁，其中大于60岁的老年人26例。

    1.2  致伤原因  车祸伤86例，高处坠落伤53例，其他19例。按损伤机制：加速伤48例，减速伤98例，旋转性损伤12列。受伤至入院时间大多为30 min～8 h，入院至手术时间大多在1～3 h。

    1.3  损伤类型  闭合性损伤120例，开放性损伤38例，其中硬脑膜外血肿28例，硬脑膜下血肿32例，脑挫裂伤34例，脑内血肿16例，脑内多发性血肿36例，脑干损伤8例，脑室出血4例，多数合并蛛网膜下腔出血。

    1.4  临床表现  所有患者入院时均处于中度或深度昏迷，GCS评分3～5分46例，6～8分112例，单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大16例，其中休克10例，肺部感染38例，伤后出现癫痫10例，上消化道出血15例，伤后外伤性脑梗死16例。

    1.5  合并伤  158例中合并身体其他部位损伤46例，其中颌面伤8例，四肢骨折22例，血气胸和肺挫伤10例，腹内脏损伤6例。

    1.6  救治方法  手术122例，其中去大骨瓣减压76例，非手术治疗36例，气管切开26例，重视合并伤的处理，积极防治并发症，重视康复治疗。

    1.7  预后判断  按GOS评分法进行预后判断，分为良好、中残、重残、植物生存（持续昏迷1个月以上）和死亡。

    2  结果

    158例中存活109例，生存率为69%，根据GOS判断治疗结果：良好68例，占43.0%；中残28例，占17.7%；重残8例，占5.1%；植物生存5例，占3.2%；死亡49例，占31.0%，其中手术122例，死亡27例，死亡率22.1%，非手术36例，死亡22例，死亡率61%，直接死亡原因包括：多种原因延误诊疗10例，广泛性脑性裂伤12例，原发性脑干损伤5例，颅内血肿开颅术后难以控制颅高压18例，肺部感染致呼吸衰竭4例。

    3  讨论

    急性重型颅脑损伤常指伤后3周内，GCS评分3～8分，昏迷6 h以上的颅脑损伤。病情急、危、重，变化快，死残率高，是目前基层医院神经外科临床救治的重点和难点，基层医院神经外科努力提高急性重型颅脑损伤救治成功率应注意如下方面。

    3.1  重视早期急诊救治  早期急救能有效地减轻继发性脑损害，最初诊治重点是呼吸与循环复苏和支持，脑缺血缺氧是导致各种继发性病理改变的基础。急救措施包括：清理呼吸道，保持呼吸道通畅，留置口咽通气管或早期气管内插管；对存在窒息危险者，急诊做气管切开；对合并血气胸引起肺受压、呼吸困难者，急诊作胸腔闭式引流。吸氧，辅助呼吸。尽快建立输液，维持基本血压，恢复循环血量等。

    3.2  尽早确立主要临床诊断  急性重型颅脑损伤患者就诊时，在基层多为“120”急救入院，始入院时有的甚至为“三无”患者，有昏迷，病情危重，短时间内很难全面准确了解病史，查明相关阳性和阴性体征。对昏迷患者，查体时去尽身上衣物，有利于避免病情遗漏。在稳定呼吸、循环的前提下，尽快完善头颅CT和其他检查。非手术治疗的过程中，随时潜伏着病情恶化的危险，伤后6 h内头颅CT常不能全面反映颅脑损伤的伤情，应重视严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，动态CT检查，有利于尽早确立主要临床诊断，特别是枕部着地的重型颅脑损伤，其对冲伤常进行性加重，应特别予以警惕［2］。

    3.3  及早开颅清除血肿，充分脑减压  急性重型颅脑损伤多系急性颅内血肿，广泛脑挫裂伤，原发性脑干损伤，死亡率和致残率高，特别是脑疝前期或已经发生脑疝者，均需急诊开颅手术清除血肿及失活软化的脑组织，为充分降颅内压，需积极手术或行去骨瓣减压术，原则上凡颅脑损伤引起急性脑受压脑疝或开放伤引起内、外大出血者，皆需紧急手术；而合并伤引起内、外出血造成休克影响呼吸功能者宜紧急处理［3］，重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿、多种原因的延误及发生严重的并发症，CT显示：（1）脑挫裂伤为主或幕上血肿量>30 ml，颞区血肿量>20 ml，幕下血肿量>10 ml，中线结构移位>5 mm，占位效应明显的颅内血肿；（2）有明显颅内压增高症状和体征，严重神经功能缺失；（3）意识障碍进行性加重或昏迷，瞳孔、呼吸改变，则立即行手术治疗，手术方法包括：开颅血肿、坏死脑组织清除术，去骨瓣减压术等。手术时间越早，生存率越高，生存质量越好，在掌握手术指征的前提下，要争取病人昏迷早期或脑疝初期开颅，至少也要争取呼吸停止前进行手术［2］。

    3.4  积极处理合并伤  随着创伤因素的增加，多发性损伤比率增加，从而加重了颅脑损伤的程度，基层因受各种客观条件限制，缺乏相应的医疗设备和技术；面对颅脑损伤合并伤，应重视专科协作，特别是低血压者，应警惕胸腹内脏器的出血性休克和四肢骨折的创伤性休克，勤观察病情，及时发现积极处理。要注意认识各部位伤情的主次关系，强调整体意识，分类分科协作救治。

    3.5  注意防治并发症，重视康复治疗  （1）早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一，昏迷者均有可能引起肺部感染。预计24 h无法苏醒者早期气管切开，有利于保持呼吸道通畅，减少呼吸无效腔及呼吸阻力，改善脑缺氧，降低颅内压，有利于肺部感染的防治。（2）早期鼻饲预防消化道出血：消化道出血是急性重型颅脑损伤的常见并发症，预防性使用制酸药物，伤后2～3天尽早鼻饲，有利于保护胃黏膜，同时鼻饲肠内营养，有利于维持内环境稳定，给予神经营养药物，有利于病人的康复。（3）注意预防肾衰竭：急性重型颅脑损伤易发生呕吐、高热、水电解质紊乱和酸碱失衡，同时长期应用脱水药，故应警惕肾衰竭，应加强血生化监测，避免使用肾功能损害药物。（4）高血糖的防治：急性重型颅脑损伤后，伤情越重，血糖升高越明显，预后越差，高血糖加重血脑屏障损害，抑制腺苷生成和释放，导致钙离子代谢异常，合理控制血糖，有利于改善病人预后。（5）外伤性脑血管痉挛的防治：外伤性蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的重要因素，术中尽量彻底冲尽血性脑脊液，术后配合腰穿释放血性脑脊液，同时使用药物改善脑微循环，有利于防治脑血管痉挛，减少缺血性脑梗死的发生。（6）预防癫痫：急性重型颅脑损伤后脑皮层功能受损，内抑制能力弱，易出现癫痫，应注意预防性使用抗癫痫药物。（7）重视对症处理和康复治疗，朱诚等［4］研究认为亚低温可以减轻脑水肿，促进脑细胞结构和功能修复，但基层医院开展有一定困难，采用局部冰帽和冰枕头部降温，配合冬眠合剂，对高热及头部降温有一定效果；对躁动者，适宜使用镇静药，有利于脑功能的恢复。在康复治疗过程中，加强肢体功能康复锻炼，言语训练，辅助高压氧治疗，有利于提高生存质量。

    急性重型颅脑损伤救治的关键在于早期急救处理，及时手术减压，重视合并伤处理，积极防治并发症。限于基层医院专科技术力量薄弱，医疗抢救设备欠缺，医疗费用不足，故应重视临床对病情的严密观察，强调各有关科室紧密配合，加强基础护理，充分利用基层医院既有条件，努力提高重型颅脑损伤规范化治疗水平，从而达到降低重型颅脑损伤死残率，改善预后之目的。

【】
  1 江基尧，于明琨，朱诚.2284例急性颅脑损伤病人临床分析.中华神经外科杂志，2001,17（3）:187-188.

2 黄民权，杨大全.重型颅脑外伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14（1）:46-48.

3 只达石.重型颅脑损伤救治规范.北京：人民卫生出版社,2002,16.

4 朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997,13（1）:1.