米非司酮配伍米索前列醇在依沙吖啶引产术中的应用
【摘要】 目的 观察米非司酮配伍米索前列醇在依沙吖啶引产术中应用的临床效果、安全性和可接受性。方法 将998例妊娠14～26周自愿要求终止妊娠的健康妇女随机分成观察组和对照组。观察组羊膜腔内注射依沙吖啶100mg,同时空腹顿服米非司酮150mg,次日上午8时阴道后穹窿置米索前列醇600μg,对照组仅羊膜腔内注射依沙吖啶100mg。结果 观察组在引产成功率、引产时间、产程、胎盘胎膜残留率及产后出血上均优于对照组，两者差异有显著性（P＜0.05），观察组在下午3时前分娩占80.36%,晚上9时前分娩占99.40%，两者差异有非常其显著性（P＜0.01），两者在发热上差异无显著性，在恶心呕吐、腹泻、头痛、头晕等副作用上差异有显著性。结论 米非司酮配伍米索前列醇用于依沙吖啶引产术，可缩短产程，减轻痛苦，减少胎盘胎膜残留及产后出血，能很好地做到适时分娩，方法简便、安全有效和可接受的。
【关键词】 米非司酮 米索前列醇 依沙吖啶 引产
依沙吖啶引产效果可靠，成功率高，安全有效而一直被临床应用，但存在引产时间长，胎盘胎膜残留，夜间分娩数多而亟待解决，我站于2002年开始将米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫、哺乳子宫妊娠及初产妇、高龄产妇和妊娠14～18周的引产，后推广至所有无用药禁忌而自愿接受者，取得较好效果，优于其他报道［1］?
?1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2003年1月～2007年1月在我站自愿要求终止妊娠的14～26周健康妇女998例，均无特殊嗜好，无青光眼、哮喘及其他药物食物过敏史，其中初产妇148例，经产妇850例，年龄17～43岁。
1.2 方法
1.2.1 药物 依沙吖啶由江苏天禾制药有限公司生产，每支2ml（50mg）；米非司酮由上海华联制药厂生产，每片25mg;米索前列醇由上海华联制药厂生产，每片200μg。
1.2.2 使用方法 观察组499例，依沙吖啶针100mg羊膜腔内注射，同时空腹（服药前后2h禁食）顿服米非司酮150mg,次日上午8时在阴道后穹窿置米索前列醇600μg，对照组仅羊膜腔内注射依沙吖啶100mg。
1.2.3 观察指标 患者入院后均常规查体，依沙吖啶试验，血、尿常规，血CRP，出、凝血时间，测血型，肝、肾功能，B超确定孕周及胎盘位置，阴道置入米索前列醇后详细记录宫缩情况、破膜时间、胎儿胎盘娩出时间、阴道出血量及发热寒战、恶心呕吐、腹痛腹泻等副作用出现情况，清宫时记录清出胎盘胎膜等附属物重量。
1.2.4 效果评定标准 引产成功：羊膜腔内注入依沙吖啶后72h内胎儿胎盘娩出；引产时间：注入依沙吖啶到胎盘娩出时间；产程：宫缩至胎盘娩出时间。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况 两组对象年龄、孕产次、孕周比较差异均无显著性（P＞0.05）。见表1。表1 两组对象一般情况比较
2.2 引产成功率 观察组成功率498/499（99.8%）,除1例考虑羊水栓塞行急诊小剖宫产外全部引产成功；对照组成功率478/499（95.7%），19例在72h后二次注射依沙吖啶胎儿胎盘才娩出，2例行急诊钳刮术结束分娩，两者比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3 引产时间和产程 观察组平均引产时间和产程为30.78±4.51h和4.36±2.36h,均明显短于对照组平均引产时间45.86±12.78h和产程13.76±4.96h,两者差异有非常显著性（P<0.01）。观察组宫颈裂伤4例（0.8%）,对照组24例（4.81%），两者差异有显著性（P <0.05），见表2。表2 两组对象引产时间和产程及宫颈裂伤的比较
2.4 胎盘胎膜残留及阴道出血量 观察组清宫刮出胎盘胎膜残留物平均为29.76±11.72g，对照组为58±16.67g，两者差异有显著性（P<0.05）；阴道出血量分别为99.56±17.56ml和137±41.97ml，两者差异有显著性（P<0.05）。
2.5 两组对象在某一时段上分娩数比较 两组在下午3时及晚上9时前分娩数差异有非常显著性（P<0.01），见表3。表3 两组在下午3时和晚上9时前分娩数比较
2.6 副作用 副作用中以发热最常见，观察组67例，对照组62例，对于超过38.5℃的对症处理，其余未经处理，分娩后均退热，两组差异无显著性。恶心、呕吐、腹泻，观察组高于对照组，两者比较差异有显著性。见表4。 表4 两组对象用药后副作用发生情况比较
3 讨论
依沙吖啶属吖啶杂环化合物，可通过机械刺激、促进内源性前列腺素增生、降低孕酮水平而引起宫缩、宫颈扩张导致流产，但缺点是依沙吖啶引起宫体收缩和宫颈扩张不同步，从而使宫缩不协调，宫缩乏力而导致引产产程长，痛苦大，不全流产率高达60%以上［２］;米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用，并能明显提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，而孕酮在维持子宫静止期具有重要作用，孕酮撤退启动分娩已达成共识［3］?
??泵追撬就?捎跋焯ヅ萄??⒋俳?谠葱郧傲邢偎氐暮铣刹⒔档妥庸?°兄担幻姿髑傲写际乔傲邢偎兀弄?保≒GE1）的衍生物，具有PGE1的作用，能增加平滑肌张力，促使子宫收缩，刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶活性增加，可加速宫颈胶原的裂解，从而起到促进宫颈成熟、软化和扩张宫颈的作用［4］? ，而宫颈软化、成熟又是引产成功的关键［５］。米索前列醇很好地避免了依沙吖啶引产中宫体收缩强而宫颈扩张相对缓慢，而致产程延长［６］，同时米索前列醇阴道给药，经阴道黏膜吸收，直接作用于靶器官，且无肝脏首过消除效应，阴道给药动力学研究提示：其生物利用度比口服提高3倍，且血浆浓度持续时间长，阴道给药较口服效果好，副作用少［７］。
三者的联合使用，具有协同作用,提高了引产成功率，缩短了产程，减少了痛苦，由于促进了宫颈成熟，所以缩短了产程，还减少了宫颈裂伤的发生率。胎膜残留的主要原因是胎膜水肿、质脆、易碎，不易随有弹性的羊膜一起排出，是依沙吖啶引产的主要副作用之一，本文观察组胎盘胎膜残留率、阴道出血量明显低于对照组，笔者认为胎盘胎膜残留首先与孕产次、子宫疤痕、宫腔手术史、子宫内膜炎症有关，但同样情况下，米非司酮配伍米索前列醇联合运用于依沙吖啶引产可使蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易完全剥离［8］?
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