外伤致提上睑肌损伤3例
【关键词】 外伤
提上睑肌位于上睑穹隆及眶膈内，位置较深，因有眼睑及眶骨的保护，临床眼外伤伤及提上睑肌比较少见，我院2006年11月～2007年3月，短期内收治提上睑肌不同程度损伤患者3例，经及时手术，愈后良好，现报告如下。
1 病例资料
病例1：患者，男，13岁。因晚间从高处跳下时，不慎摔倒，导致右眼上睑被抽屉活页撞伤，当时感伤处疼痛，睁眼困难，拨开眼睑，无明显视物变形及视物模糊。受伤后，在当地卫生院简单包扎处理后转本院。检查：视力1.0，右眼上睑眉弓下缘水平切割伤，伤口较深，部分眶脂肪脱出，内外眦多处不规则撕裂伤，睑板中央全层裂伤，睑轮匝肌及眶膈轮匝肌部分撕裂伤，眼球活动好，患者睁眼困难，提上睑肌力量为0。考虑患者提上睑肌受损，全身其他相关检查无异常。入院诊断：右眼上睑全层断裂伤，睑轮匝肌部分撕裂伤，提上睑肌撕裂伤。
病例2：患者，男，32岁。患者入院前2天晚间不慎被晒干悬挂的板鸭脚趾钩伤右眼，当即感右眼疼痛，畏光、流泪、视物模糊，当地抗炎包扎处理2天后，因右眼睁眼困难，视物不能而转本院。入院检查：视力，右0.8，左1.0，右眼上睑青紫，睁眼时，上睑遮盖瞳孔下缘，外侧明显，外2/3重睑线消失，内侧重睑线正常，上方穹隆部球结膜及部分肌肉撕裂脱出于眼外，角膜上皮擦伤已大部分愈合，眼内结构正常，眼球活动好，全身其他检查正常，入院诊断：右眼提上睑肌颞侧部分撕裂伤。
病例3：患者，男，35岁。患者入院前2h因猛然回头，不慎被悬挂的铁丝钩伤右眼，当即感右眼疼痛，睁眼困难，伤口少许出血 ，伤后急诊来本院。入院检查：双眼视力1.0，右眼上睑青紫，上睑下垂，睁眼时，提上睑肌约为4mm，重睑线消失，闭眼正常，翻转上睑板检查见：穹隆部球结膜和部分肌纤维被横形撕裂，角膜上皮小范围擦伤，眼内结构正常，眼球活动好，全身其他检查无异常，入院诊断：右眼提上睑肌撕裂伤。
2 手术方法
病例1：1%利多卡因行局部创面浸润麻醉，术前探查发现，眶膈已被打开，上横韧带部分损伤，横韧带下提上睑肌撕裂退缩，查找困难，决定采用额肌肌膜瓣下移悬吊术矫治上睑下垂。先将中央断裂睑板对位缝合，眶脂肪复位缝合眶膈，再将撕裂的轮匝肌对位缝合。睑板上缘轮匝肌剪除一小条，暴露睑板上缘。额部皮下浸润麻醉，以眉弓下缘创口为起点，向上深层剥离额肌筋膜与骨膜，浅层在皮下与额肌筋膜间广泛分离，分离时注意避免损伤内侧的眶上神经血管束，将剥离的额肌筋膜组织在眉的外中1/3和中内1/3交界处做纵向切开，向下牵拉并分离修整成一个宽约2cm的矩形额肌筋膜瓣，在轮匝肌下用剪刀做自上创口到睑板上缘的隧道，将额肌筋膜瓣从隧道拉出达睑板上缘，用3-0缝线分内、中、外三点将额肌筋膜瓣与睑板上缘做褥式缝合，调整睑缘高度，坐位时，位于角膜上缘，打结固定，剪除多余组织，将眉弓下缘创口及眼睑挫伤皮肤对位后缝合，涂眼膏，创面加压包扎，48h后打开换药，抗炎1周后拆线。
病例2：1%利多卡因行上穹部结膜下浸润麻醉，分离结膜与Muller氏肌，上橡皮牵引条，上睑复位，皮下浸润麻醉，沿重睑线切开皮肤，切除一窄条轮匝肌，暴露睑板上缘，沿提上睑肌腱膜向上分离到眶膈，将横韧带与提上睑肌分离后发现，外1/3提上睑肌因撕裂已缺失，中内1/3提上睑肌部分离断，内1/3提上睑肌正常，术中将中内1/3部分离断提上睑肌复位修补，检查提上睑肌肌力尚可，于是将提上睑肌缩短并外移固定于睑板上缘中央部，5-0丝线内、中、外缝合三针，调整睑缘高度，坐位时，位于角膜上缘，打结固定，剪除多余组织，撕脱于眼外的肌肉和球结膜还纳于穹隆后复位缝合，皮肤对位缝合，涂眼膏，创面加压包扎，48h后打开换药，抗炎1周后拆线。
病例3：1%利多卡因行上穹部结膜下浸润麻醉，分离结膜与Muller氏肌，上睑复位，皮下浸润麻醉，沿重睑线切开皮肤，切除一窄条轮匝肌，暴露睑板上缘，沿提上睑肌腱膜向上分离，暴露横韧带，将横韧带与提上睑肌分离后发现，近穹面提上睑肌部分离断，将离断的提上睑肌复位后用肌肉镊扣住，牵拉提上睑肌，力量正常，将提上睑肌缝合于睑板上缘，左、中、右三针，调整睑缘高度，坐位时，位于角膜上缘，打结固定，剪除多余组织，皮肤对位缝合，涂眼膏，创面加压包扎，48h后打开换药，抗炎1周后拆线。
3 结果
3例患者，手术均一次性完成，7天后拆线观察，3例患者上睑缘弧度，无睑内、外翻现象。例1上睑缘位于瞳孔上缘1mm，例2、例3上睑缘位于瞳孔上缘。闭眼，例1睑裂闭合不全约3mm，例2、例3睑裂闭合不全约1.5mm；水平视，3例患者，双眼睑裂基本对称；下视时，例1上睑出现停滞现象。3个月后复查，3例患者术眼睁闭均正常，双侧睑裂基本对称，睑缘弧度好，无暴露性角膜炎发生，患者对手术效果满意。
4 讨论［1～5］
提上睑肌位于上睑穹隆及眶膈内，位置较深，因有眼睑及眶骨的保护，临床眼外伤一般较难伤到，外伤多由较深的上睑切割伤或带钩的锐器深入穹部暴力撕扯作用而引起，本例患者一般有如下特点：（1）因患者伤前身体健康，故提上睑肌腱膜、肌肉均发育良好，肌纤维相对肥厚；（2）因暴力撕扯，使提上睑肌肌纤维断裂点深浅不一，伤口不整齐，给提上睑肌的修复缝合带来一定困难；（3）患者提上睑肌损伤的同时多伴有其他眼组织的损伤，如角膜损伤、睑板、轮匝肌的损伤等等。另外还有一类提上睑肌的损伤是由于上睑或上方穹部结膜下的手术中不慎损伤，这类损伤部位多是提上睑肌的浅层部分肌肉和腱膜，不伴有其他眼组织的损伤。
提上睑肌损伤引起的上睑下垂，原则上应以修复破损的提上睑肌，恢复其生理功能为主，只有在破损严重，修复困难时，才考虑其他替代手术。因为只有提上睑肌的提睑功能是向后上方运动的，合乎眼睑运动生理及美容要求，其他的替代手术提睑是向上直线运动，不合乎眼睑运动生理。例1患者因深层的切割伤伤及眶膈下的提上睑肌，位置较靠后，寻找断端，修复断端均困难，故放弃提上睑肌的修补，改用替代手术，因替代手术中患者轮匝肌部分受损，因而选择了接近生理功能的额肌肌膜瓣下移悬吊术，术后效果良好。例2、例3患者的提上睑肌不同程度撕裂，撕裂点深浅不一，致伤口不整齐，甚至部分肌纤维缺失，经缝合修补后，提上睑肌有力，故直接采取了缩短固定术，术后睁闭眼正常。另外在修复中，将睑板上缘轮匝肌部分同时切除，减少了闭睑力量，间接加强了睑上提效果，而轮匝肌部分切除后并不影响眼睑闭合，因为睑部眼轮匝肌较小，睡眠、瞬目时的轻微闭眼和不随意的反射动作和这部分肌肉收缩有关，深部眼轮匝肌收缩时则有强有力的闭睑动作。
在提上睑肌的修复中，应注意以下几点：（1）对破碎的眼睑组织，不可轻易剪除，以免增加组织的缺损，形成更大更深的瘢痕而造成眼睑畸形，要尽量保留损伤的眼睑组织并原位缝合；（2）在分离受损的提上睑肌时，可在上睑提肌表面残留少许眼轮匝肌纤维以免上睑提肌再次受损；（3）在分离提上睑肌深层时，尽量不损伤横韧带，保持眶膈完整，若眶脂肪脱出，可待分离完成后，先修补眶膈，再修补提上睑肌并行缩短术；（4）在行缩短术中，上睑提肌无功能的肌肉必须分离到横韧带以上，否则矫正不足。
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1 宋琛.眼成形外，第2版.北京：人民军医出版社,1996,106-131.
2 张效房，扬敬献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社，1997,161-171.
3 喻长泰.眼睑整容手术学.北京：医药科技出版社，1994,48-74.
4 袁秀云， 王占云.上睑下垂的.中国实用眼科杂志,2006（23）11：1160-1163.
5 赵兴元，徐永根.改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的观察.眼外伤职业眼病杂志,2006,（28）7：521-522.
