闭合复位经皮穿针固定治疗老年肱骨近端骨折及康复

              作者：田玉良 于金河 侯卫星 李锋  

【摘要】  目的 探讨闭合复位，经皮穿针固定及康复训练老年肱骨近端骨折的方法。方法 15例老年肱骨近端骨折采用经皮穿针固定治疗及术后康复训练。结果 15例全部达到骨性愈合，功能恢复满意度为86.7%。结论 闭合复位经皮穿针固定具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高等优点，结合术后康复训练，肩关节功能恢复好，是治疗老年肱骨近端骨折的一种有效方法。

【关键词】  肱骨近端骨折; 闭合复位; 经皮穿针; 固定; 康复训练

   老年人肱骨近端骨折是临床常见骨折之一。由于老年患者骨质相对疏松，常合并心肺功能不良，治疗较困难。是否手术治疗，以及手术方法的选择，术后康复是非常关键问题。目前康复治疗在国内外开始受到重视［1，2］，为此笔者对老年肱骨近端骨折患者采用闭合复位或小切口辅助复位，经皮穿针固定，开展了系统的康复治疗，取得满意疗效。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院自2002年4月～2004年3月收治老年人肱骨近端骨折69例，男37例，女32例；年龄52～83岁，平均64.3岁；右侧51例，左侧18例。采用Neer分类法对肱骨近端骨折进行分型, 54例行保守治疗。15例采用闭合复位或小切口辅助复位，经皮穿针固定，并获得随访，取得满意疗效,其中男6例，女9例；年龄55～80岁，平均60.6岁；右侧10例，左侧5例。手术组骨折类型：NeerⅠ型4例，Neer Ⅱ型9例,Neer Ⅲ型1例，Neer Ⅳ型1例，均为新鲜闭合骨折，其中3例合并其他部位骨折。受伤至手术时间3～10天，平均5.4天。致伤原因：摔伤9例，车祸伤4例，高处坠落伤2例。

    1.2  手术方法  患者仰卧位。先在透视下进行闭合复位。如果闭合复位困难，行小切口辅助整复。复位满意后，由助手维持复位，术者先用2枚长250mm，直径2mm或3.5mm螺纹针经皮逆行固定，直至肱骨头软骨下水平。第一枚针由骨折远端外侧皮质向内上穿入。第二枚针由骨折远端前外侧皮质向后内上穿入。穿针过程中，多次应用X线透视在正位或腋位2个平面上投照监测，避免螺纹针穿透肱骨头关节面。 第三枚螺纹针，由外上经大结节，顺行向内下方穿入，穿过骨折远端内侧皮质约2mm。对于Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，另由第四枚螺纹针，将大结节或小结节骨折块与骨折远端固定。穿针固定后，折弯针尾剪断露于皮外（见图1）。

    图1  肱骨近端骨折术后1.3  康复方法  针对受累侧肩关节,进行以下方法治疗，分别通过主、被动运动增加肩关节的活动范围，包括前屈上举、后伸、内收、外展、内旋、外旋和环转等。进行刷牙、梳头、穿衣、搓澡等动作训练；训练肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋肌群的肌力、耐力，加强全臂肌力训练；上述治疗每日2次，10天为1个疗程。2  结果

    手术组15例骨折均愈合。愈合时间6～20周，平均10.8周。术后取针时间8～16周，平均9.5周。随访时间10～24个月，平均16.8个月。8例出现1～2枚固定针松动，并未影响骨折愈合。2例出现针道感染，经换药治愈。两组患者进行Neer评分评定疗效,行常规疼痛评分（constant-rawscore）及X线分析。评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖位置10分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。两组患者评分结果见表1。手术组治疗前后肩关节活动度对比见表2。 表1  手术组与非手术组肩关节评分比较表2  手术组肩关节治疗前后活动度比较

    3  讨论

    老年患者肱骨近端骨折，保守治疗往往出现骨折不愈合和凝肩，远期肩关节功能差。我院收治的54例老年肱骨近端骨折患者，绝大多数为NeerⅠ型骨折，其疗效远不及手术组。

    如果老年患者合并心肺功能不良，常不能耐受切开复位内固定术。闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术，他可以避免骨折周围软组织过度剥离破坏，有利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死的风险，并且在正确操作的前提下，对NeerⅡ 型、Neer Ⅲ型可维持良好的骨折对位以及为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性［3，4］。对于老年肱骨近端骨折是一种重要的治疗方法。Neer Ⅰ型 、NeerⅡ型和Neer Ⅲ型骨折，适合闭合复位经皮穿针固定治疗。Neer Ⅳ型骨折，患者拒绝行人工关节置换术或不能耐受切复内固定术及人工关节置换术者，也可行闭合复位经皮穿针固定治疗。

    采用经皮穿针固定老年肱骨近端骨折，前两枚螺纹针尖端置于骨质相对致密的关节面软骨下，但切勿穿透关节面再退回，否则会削弱螺纹针固定的力学优势，从而导致术后螺纹针固定的松动。固定时应避免使用尖端光滑的克氏针，否则在固定一段时间后极易发生固定针的失效和游移，应使用粗大螺纹的松质骨螺纹针固定［5］。如果固定的骨折块较大，选用直径3.5mm的螺纹针；如果固定的骨折块较小，选用直径2mm的螺纹针。穿针固定时，入针点应与骨折线保持足够的距离，以达到充分时把持力，一般距骨折线距离应＞2cm。由外上经大结节顺行向内下方穿入的固定针，增加了骨折固定的稳定性。术后6周将其拔除，开始被动外展练习，并不干扰肩关节活动。固定针松动是最常见的并发症。松动原因：（1）老年患者骨质疏松，针道因骨吸收而变大；（2）多次反复进针，致针道扩大；（3）选用螺纹细小的皮质骨螺纹针。笔者在术后4～6周内，将松动脱出的固定针及时严格消毒后，重新插入，超过术后6周，则将松动脱出的固定针拔除，这样并不影响骨折愈合及骨折的稳定性。姜春岩等［6］主张螺纹针尾弯折后置于皮下，笔者主张置于皮外，主要考虑如针尾置在皮下，如果固定针松动，可能向内移行，造成血管神经损伤或进入胸腔内，向外移行，则刺激皮肤引起疼痛，且折弯后埋于皮下的螺纹针不可能紧贴在肱骨干皮质外，而是处于三角肌纤维中，在进行肩关节活动时可干扰三角肌的收缩，而给患者带来不适。经皮穿针固定术后，针道感染率低并且多为浅表性感染，通过伤口及时换药及抗生素药物治疗多可成功治愈，并不影响最终肩关节的功能恢复。对于Neer Ⅳ型骨折，部分学者不主张用此方法［4］。因为手术失败率较高，因本组只有1例，不能验证，有待进一步研究。

    经皮穿针固定术后的康复训练，是一个非常重要而且缓慢的过程。需要老年患者充分了解和配合。采用刘晓华等［1］康复方法，一般术后应用颈腕吊带保护6周左右。术后第一天开始同侧手腕、肘关节被动功能锻炼。术后1～2周行患肢钟摆式活动。术后3～6周做轻柔的被动前屈、后伸、内外旋活动。根据术中固定的稳定程度，决定被动活动练习的范围。术后6周，拔出第三、四枚螺纹针，开始主动前屈、后伸、内外旋活动并被动外展练习，如果固定的是小结节则拔针后加大主动和被动前屈范围练习。据术后X线片上观察的骨折愈合情况，一般术后8～10周取出固定针，开始抗阻肌力练习。只要进行有和持续的伸展和力量的锻炼,在数月内运动和力量就会不断改进，最终获得良好的肩关节功能。

    总之，闭合复位或小切口辅助复位，经皮穿针治疗老年肱骨近端骨折，具有创伤小，并发症少， 固定可靠等优点，配合逐步的肩关节康复训练，远期疗效满意，是一种治疗老年肱骨近端骨折的理想方法。

【】
  1 刘晓华，　闫汝蕴，　张兰，等.肱骨近端骨折的康复.中华物理医学与康复杂志，2003，25(2)：91-92.

2 Martin J,Kelley,Brian G,et al.Shoulder rehabilitation.In: Joseph P,Iannoti,Gerald R,et al eds. Disorders of the shoulder:diagnosis and mangement.Philadelphia:Lippinccott Williams＆Wilkins，1999，1015-1016.

3 Le Bellec Y, Masmejean E, Cottias P, et al.Internal fixation of proximal humerus fracture by“palm tree”pinning. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2002, 88(4):342-346.

4 Herscovici D Jr, Saunders DT, Johnson MP, et al. percutaneous fixation of proximal humerus fracture. Clin Orthop, 2000, 375:97-99.

5 Williams GR Jr, Wong KL.Two part and three part fractures: open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning. Orthop Clin North Am, 2000, 31:1-21.

6 姜春岩， 黄强，耿向苏，等.经皮穿针固定治肱骨近端骨折.中华外科杂志，2004，42（12）：725-729.