上消化道出血487例临床分析

               作者：牛春燕，周雪峰，闫红林

【摘要】  目的 对487例上消化道出血患者的病因、诱因、严重程度、伴随疾病、转归以及方法进行分析。方法 回顾性分析我院2004～2007年487例上消化道出血的病因及诊断和治疗以及预后，观察老年性组与中青年组在上述指标间的差异。结果 消化性溃疡为上消化道出血的主要病因，其次为慢性胃十二指肠炎和食管炎以及恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张及Mallory-Weiss综合征。绝大多数经内镜下止血、质子泵抑制剂（PPI）及生长抑素应用可得到控制，有效率达94%。结论 （1）消化性溃疡为上消化道出血的首要病因，其他病因老年组与中青年组有差异。中青年组中慢性胃十二指肠炎和食管炎、食管胃底静脉曲张以及Mallory-Weiss综合征比例较高，老年组则以慢性胃十二指肠炎和食管炎以及恶性肿瘤较多见。（2）内镜检查应尽早在出血后24～48h内进行，可达较高的阳性率。（3）在尽早诊断的基础上，针对不同病因分别及时予以PPI制剂、生长抑素、止血药物治疗，必要时内镜下止血及三腔二囊管应用，均为有效措施。

【关键词】  上消化道出血；病因；治疗

       【Abstract】  Objective  To analyse causes of upper gastrointestinal bleeding of 487 cases, and investigate the curative effects and prognosis of the patients.Methods   Compare the etiopathogenesis, severity, therapy and curative effects of  old patients and non-old patients by a retrospective analysis. Results  The major cause was peptic ulcer, the secondary was chronic gastritis in all cases, the next one was esophageal varix for non-old patients and tumour for old patients. Early diagnosis and therapy was good to the patients. Conclusion  The peptic ulcer is the major cause in upper gastrointestinal tract hemorrhage. It is necessary to do endoscopic examination within 24 hours for the causes. The different treatment should be chosen with the different causes for the upper gastrointestinal tract hemorrhage respectively.

    【Key words】  upper gastrointestinal bleeding; etiology; therapy

    上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道出血，包括静脉曲张性出血及非静脉曲张性出血。其中非静脉曲张性出血年发病率为50～150/10万，病死率为6％～10％［1，2］。常见病因为：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、胃癌，其他有：Mallory﹣Weiss综合征、急慢性胃十二指肠炎、胰胆管肿瘤等。上消化道出血的病因诊断，病史和体征具有很重要作用，内镜是关键检查，尤其是早期检查的阳性诊断率会更高。笔者对在我院诊治的487例上消化道出血患者进行了分析，结果如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  从2005年1月～2007年2月因上消化道出血而就入住消化内科的患者，入选标准为有呕血或黑便（包括便血）症状，胃镜检查证实为上消化道病变，未行上述检查者以呕吐物、引流物和（或）粪便潜血试验阳性作为临床诊断依据。487例患者中，男362例，女125例，男女比例为2.8：1；年龄15～96岁。其中60岁以下304例，占62.4％，男女比例为198/106（1.9：1）；60岁以上183例，占37.6％，男女比例为113/70（1.6：1）。检查前对有高血压病、脑血管疾病和心血管疾病者先行常规胸部X线平片、心电图以及脑CT等相关检查，有休克和生命体征不稳定者，先积极止血、补充血容量，待病情稳定后再行检查。距出血24～48h内完成胃镜检查者449例，未接受内镜检查38例，内镜下明确诊断率为92.2％。

    1.2  出血原因  消化性溃疡142例，占全部患者的29.2%，其中十二指肠溃疡58例，占11.9％；胃溃疡49例，占10％；复合溃疡22例，占4.5％；残胃、吻合口炎及溃疡13例，占2.7％。消化性溃疡中幽门螺杆菌阳性者112例。慢性胃炎、十二指肠球炎、食管炎、食管裂孔疝等共72例，占14.8％。急性胃黏膜病变72例，占14.8％。肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血86例，占17.7％。其他如Mallory-Weiss综合征不少见，共43例，占8.8％。胃癌24例，占4.93％；其他恶性肿瘤（如肝癌、胰腺癌晚期、肺癌等）18例，占3.7％。不明原因30例，占6.2％。

    1.3  诱因  出血前有明显诱因者285例，其中服用非甾体类抗炎药185例，占38％；工作劳累、情绪紧张、激动、腹压增加52例，占10.7％；饮酒48例，占9.9％，为Mallory-Weiss综合征的主要诱因。

    1.4  发病季节  全年均有发病，以春冬两季最多，共331例，占68％；夏季及秋季156例，占32％。

    1.5  治疗  住ICU，监测生命体征及心电、血氧饱和度，予以H2受体阻滞剂或PPI抑酸、止血、补液、扩容、输血等治疗，镜下有活动性出血者予内镜下喷洒止血药、微波治疗等止血措施。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者予生长抑素持续静脉点滴和（或）三腔二囊管压迫止血。

    1.6  统计学处理  应用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  不同年龄组（老年和中青年组）上消化道出血的病因、诱因以及并存疾病和失血严重度进行比较  见表1、表2。老年组年龄为＞60岁，中青年组年龄为＜60岁。表1  两组上消化道出血病因比较由表1可见，老年组和中青年组上消化道出血患者均为男性多于女性，均以消化性溃疡为最多见病因，两组的急性胃黏膜病变差异无显著性。老年组的其他病因依次为慢性胃十二指肠炎和食管炎以及恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张及Mallory-Weiss综合征等。中青年组则依次为慢性胃十二指肠炎和食管炎、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变以及Mallory-Weiss综合征，两组比较差异有显著性（P<0.025）。表2  两组上消化道出血并存疾病以及失血严重度的比较注：*P<0.05

    由表2可见，老年组合并心、脑血管疾病及合用NSAIDs、慢性呼吸道疾病、糖尿病、消化道及其他系统恶性肿瘤比例明显高于中青年组（P<0.05）。老年组Hp感染率低于中青年组（P<0.05）。

    2.2  疗效  老年组中有12例转外科治疗，4例不明原因大出血死亡；中青年组中有15例转外科治疗，3例因肝硬化失代偿期食道胃底静脉曲张破裂大出血死亡、2例因不明原因大出血死亡。其余均经内科综合治疗临床治愈，治疗有效率94.5%。

    3  讨论

    上消化道出血是内科常见急危重症，病因很多，以消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。其他有Mallory﹣Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡等，少数由胰胆疾患引起［3］。病史、年龄、症状与体征、有无合并症以及有无服用黏膜损害药物特别是NSAIDs对于初步的病因诊断起着很重要的作用。而内镜则是病因诊断的最关键检查，因为及早内镜可提供最准确、最直接的依据。

    本文的观察显示，上消化道出血男性比例高于女性（P<0.05），Hp感染率老年组低于中青年组（P<0.05），原因可能是随年龄增长，人体胃黏膜萎缩及肠化程度增加，不利于Hp生存［4］。在上消化道出血的病因中，老年组与中青年组均以消化性溃疡最多，而且两组比较差异无显著性。其中十二指肠球部溃疡最多；其次为胃溃疡、复合溃疡以及残胃和吻合口溃疡等。另外，急性胃黏膜病变和Mallory-Weiss综合征在老年组与中青年组比例的差异也无显著性。  

    从两组上消化道出血并存疾病以及失血严重度的比较可以看出，老年组中胃肠道慢性炎症、合并其他系统疾病（心、脑血管疾病及合用NSAIDs、慢性呼吸道疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肾功不全等）以及重度贫血发生率明显高于中青年组，差异有显著性。提示老年患者合并多系统疾病时，常伴随缺氧、微循环不良，胃黏膜慢性缺血、淤血等，机体代偿功能减低，同时服用多种黏膜损害药物，加重消化道黏膜的损伤。因此，对于老年性上消化道出血，尽快明确诊断，及时，兼顾其他系统疾病，保护重要脏器功能，是改善老年上消化道出血患者预后及转归、提高生存率的重要前提。中青年组食管胃底静脉曲张、发生率高于老年组，反映西安西郊地区慢性乙型肝炎、肝硬化发生率较高，年龄集中在中青年；另外笔者的观察，中青年组Mallory-Weiss综合征、急性胃黏膜病变明显多于老年组，主要原因绝大多数为一次性大量饮酒，其次为暴饮暴食和（或）剧烈呕吐后、饮食不当、服药、不良情绪和精神压力等有关。

    通过对487例上消化道出血的临床诊治分析，笔者获得了以下体会：（1） 我院位于西安市西郊城乡结合部，就诊患者以农民（包括外来务工人员）及附近在职和离退休职工为主要人群。（2）应尽早在出血后24～48h内进行内镜检查［5］，特别是Mallory﹣Weiss综合征，如能在24h内检查则阳性率可达近100％；笔者的统计，Mallory﹣Weiss综合征引起上消化道出血的比例为8.8%，与已有报道相符［6］。胃肠黏膜的再生修复能力很强，在积极有效治疗基础上会很快愈合，因此48h后病变检出的阳性率将会明显降低。（3）部分地区如长安区等慢性乙肝患者较多，因此乙肝后肝硬化所致上消化道出血比例也相应较高。（4）由于我院的特殊地理位置，部分恶性肿瘤患者发病后直接前往上一级诊治，因此恶性肿瘤患者人数（比例）未必反映实际情况。（5）少数病人由于高龄、合并心脑血管疾病、病情较重或拒绝等原因而未能及时行胃镜检查，导致病因未明确。对经各项相关检查仍未能明确诊断而出血不停者，可考虑剖腹探察并结合内镜确诊及治疗。（6）有报道肝硬化失代偿期上消化道出血除了主要原因为食管胃底静脉曲张破裂外，另有高达35％的出血由门脉高压性胃十二指肠病以及合并的消化性溃疡引起［7］，在临床实践中由于多方的主客观因素导致胃镜检查时不能继续下行至十二指肠部位，因此这部分病因也应当受到重视。（7）抑酸药物：可提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，有效治疗和预防上消化道出血。常用的为：质子泵抑制剂（首选）和H2受体拮抗剂［8］。在此基础上，结合止血敏、止血芳酸、维生素K1等静点，冰镇生理盐水去甲肾上腺素溶液口服或胃管内注入，有一定疗效。（8）生长抑素：对于静脉曲张性出血，应作为第一线止血药物，与质子泵抑制剂合用；对于静脉曲张性出血一般治疗效果欠佳时可选用本类药物，疗效理想。（9）在上消化道出血的治疗中，内镜下止血能及时终止或减轻出血，甚至挽救病人的生命，结合内科药物治疗由可能收到更好的疗效；对于静脉曲张性出血，有时在药物止血欠佳的情况下，三腔二囊管仍不失为一种有效止血措施。

【文献】
  1 Britishi Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: guidelines. GUT, 2002, 51（4）:1-6.

2 Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Nonvariceal upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003, 139: 843-857.

3 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志，2005，44（1）：73-76.

4 董国芳，瞿春莹，张敏红，等. 老年上消化道出血的病因与影响预后的因素. 华夏医学. 2006，19（4）：632-634.

5 Church NI, Palmer KR. Diagnostic and therapeutic endoscopy. Curr Opin Gastroenterol，1999, 15（6）:504.

6 张锦锟. 内科讲座.北京：人民卫生出版社，1992，233-235.

7 Mejia Cordero F, Mondragon Aguilar E, Montes Teves P, et al. Seasonal variation in upper gastrointestinal bleeding associated with portal hypertension. Rev Gastroenterol Peru，2006，26（3）:278-282.

8 Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.Cochrane Database Syst Rev,2006,18（4）:CD005415.