心脏瓣膜置换术后机械通气时间的影响因素分析

【摘要】  目的 评价体外循环下行心瓣膜置换术后延长机械通气的影响因素。方法 119例经过体外循环下行心瓣膜置换术的患者，术后以标准机械通气模式及撤机方式。按机械通气支持时间分成≥10h和＜10h两组。分别对两组患者进行相关因素分析，包括性别、年龄、疾病、术前心脏超声检查、及术中体外循环时间、主动脉阻断时间、麻醉药物的应用、术后氧和指数及心包、纵隔引流量进行比较。结果 机械通气支持时间≥10h共58例，＜10h共61例。单因素分析结果显示：术前左房左室内径、术中转机时间、主动脉阻断时间、术中芬太尼用量、万可松用量及术后半小时内pH值与机械通气时间的延长有相关性（P＜0.05）。多元线性回归分析显示手术时间和术后半小时内pH值、术后1h心包引流量是机械通气时间的延长独立的相关因素。结论 手术时间和术后半小时内pH值、术后1h心包引流量是影响术后机械通气撤离的相关因素。

【关键词】  心脏瓣膜置换术；机械通气；撤机

    体外循环术后早期有不同程度的肺本身病理生理改变，导致呼吸功能减退。术后常规需较长时间机械通气辅助呼吸，保证正常供氧及二氧化碳排出；同时减少呼吸做功，减轻心脏负担，支持循环。辅助呼吸时间长短，根据病情，循环平稳与否及有无并发症等而定，时间一般10～20h［1］。本研究对近年来本院部分行瓣膜置换术后影响机械通气时间进行分析，以期及时把握撤机时机，减少由于不必要地延长机械通气时间导致的呼吸机相关性肺炎的发生。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院ICU自2000年3月～2004年2月收治的部分体外循环术后患者119例。包括二尖瓣置换术72例，主动脉瓣置换术16例，双瓣置换术25例；三尖瓣成形术6例。其中男76例，女43例，年龄11～68岁，平均43.51±11.43岁。机械通气时间1～45h，平均10±8.8h。根据机械通气时间分为≥10h 58例和＜10h 61例两组。术前常规经胸心超检查。

    1.2  手术方法  对单纯二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄伴/不伴关闭不全病人行二尖瓣或主动脉瓣置换术；联合瓣膜病变行双瓣置换术；合并房颤或右室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全者分别同时行迷宫术、三尖瓣成形术。

    1.3  体外循环建立  中低温含血停跳液灌注。

    1.4  麻醉  全麻，吸入加静脉复合麻醉。

    1.5  术后呼吸机支持  常规行容量控制机械通气。呼吸机类型：PB7200、Evita 4、Esprit。参数设置：控制/辅助（A/C）模式，呼吸频率（RR）为（12～16）次/min，潮气量（VT）8～12ml/kg，吸氧浓度（FiO2）是指脉搏氧饱和度（SpO2） ≥95%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O。撤机指征：（1）病人清醒合作、咳嗽有力；（2）胸片示两肺无异常；（3）动脉血气示无二氧化碳潴留和低氧血症；（4）循环稳定；（5）无活动性出血［1］。撤机方式：达撤机指征病人，改模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），并逐渐下调参数，持续正压通气（CPAP）+ PSV 5cmH2O 30min，自主呼吸平稳，予撤机拔除气管插管。

    1.6  统计学分析  单因素方差分析计量资料用独立样本t检验，计数资料用卡方检验。单因素方差分析有差异的因素进一步行相关性分析。符合条件进入多元回归分析。变量纳入采用逐步回归法。采用SPSS统计软件，数据以均数±标准差（x±s）表示。

    2  结果

    两组患者术前、术中、术后有关资料的单因素检验结果：两组患者术前左房内径、左室内径、手术时间、术中体外循环转流时间、术中主动脉阻断时间、芬太尼用量、万可松用量、术后CVP、pH值、心包引流量及纵隔引流量差异有显著性（P<0.05），其中手术时间、术中体外循环转流时间、主动脉阻断时间、万可松用量和术后pH值、心包引流量差异有显著性（P<0.01）。见表1～3。表1  两组心脏瓣膜置换术后患者术前、术中、术后有关资料比较注：*P<0.05为差异有显著性，**P<0.01为差异有极显著性表2  Vtime 与各变量的相关系数及P值表3  Vtime的多元线性回归结果 注：多元回归结果表明，手术时间、术后半小时内pH值、术后1h心包引流量是机械通气时间的影响因子

    3  讨论

    心脏瓣膜术后机械通气时间受较多因素影响，包括术前瓣膜病变严重程度、心功能、麻醉、手术操作、体外循环等等。本文分析部分瓣膜置换术后机械通气病人资料，经单因素方差分析及多元线性回归分析，筛选出影响机械通气时间的部分相关因素。结果表明手术时间及术后pH值、心包引流量为影响术后机械通气时间的重要因素。

    3.1  手术时间和机械通气时间

    3.1.1  术中麻醉剂的应用对机械通气的影响  本文复习了这类病人的麻醉用药，对体外循环中常用各静脉用镇静、镇痛、肌松药的总量分别进行了统计。结果显示吗啡、咪唑安定对术后机械通气时间无影响。原因是这两种药常作为手术早期的诱导，对术后呼吸影响不大。单因素方差分析显示万可松、芬太尼对机械通气时间有影响。芬太尼是一种效力很强的人工合成阿片受体激动剂。其镇痛效价约为吗啡的75～125倍。大剂量芬太尼（50～150μg/kg）临床主要用于危重病人的麻醉，在心脏手术中可以减少对心肌的抑制和组织胺的释放［2］。芬太尼起效快，镇痛效能强，作用时间短。反复多次注射芬太尼后，非药物活性组织（如脂肪）慢慢被芬太尼所饱和，然后芬太尼从这些组织释放入血浆［3］。其血浆浓度的衰减符合开放式二室模型，在用药后3～4h可出现迟发性呼吸抑制［4］。研究病例中芬太尼用量减少，咪唑安定的总量也得到控制；加药时间为体外转流前的诱导、切皮、锯胸骨和体外转机前，以少量多次为原则，保持了循环系统的稳定；对于体外并行时间较长的病人，追加咪唑安定1～2mg、芬太尼0．05～0．15mg，使其保持术中遗忘；维库溴铵的用量在诱导时为0．1mg／kg，以后根据肌松仪测定结果追加药物；转流后不追加肌松药，在缝合胸骨后、缝皮前用肌松拮抗药拮抗，自主呼吸恢复良好。因此，多元线性回归结果显示术中芬太尼的用量并不是机械通气时间的影响因子。

    3.1.2  手术时间对机械通气的影响  从临床知识及各变量的相关性分析发现手术时间与转流时间，阻断时间存在共线性关系，因此用“两阶段最小二乘法”求得因变量手术时间的回归方程。结果转流时间的回归系数β=1.552381，P=0.0254。转流时间与主动脉阻断时间的相关系数（r）为-0.9509716。手术时间、转流时间、阻断时间三变量高度相关。因此在进入多元回归分析前，对三变量综合分析，仅将手术时间纳入多元回归分析。

    体外循环可使粒细胞聚集于肺并被激活，肺泡表面活性物质降低，肺水肿等肺损伤发生［1］。Atliff 等发现体外循环后1～4h用显微镜检查肺组织超微结构可见，肺间质水肿、毛细血管充血、白细胞聚集、多和细胞破碎及局部内皮细胞损伤。有观点认为，转流2h者常无明显肺功能损害，长时间转流则可发生不同程度肺功能不全［5］。本研究显示手术时间延长明显延长机械通气时间。

    3.2  术中术后酸碱平衡影响  本资料提示pH值是瓣膜置换术后机械通气时间的重要预测指标。偏回归系数为-0.235。pH值越小，机械通气时间越长。瓣膜置换术后易发生代谢性酸中毒，常发生于转流停机后。原因有:（1）在转流时间长、流量低或机体温差大的情况下，酸中毒较为显著。（2）由于心脏复跳后出现低心搏出量、低血压，造成组织灌注不足导致乳酸性酸中毒；肾血流量与肾小球滤过率也明显减少，H+排出减少。因此术中纠正酸中毒较为重要［6,7］。代谢性酸中毒代偿性使呼吸加深加快，适当延长机械通气时间可以减少由此导致的呼吸、心脏负荷增加。

    3.3  心包引流量和机械通气时间  如果发生大的出血或持续性出血，病人在术后应持续镇静和维持机械通气。停止机械通气应根据低血压、心动过速、少尿、低温和代谢性酸中毒等复苏的持续或完成情况而决定。总的氧耗量降低可以减轻急性低血容量性贫血引起的心肌缺血危险。只有在决定不再需要外科手术探查出血之后，机械通气方能停止。

【】
  1 孙衍庆.胸心外.北京：人民军医出版社，2000，86.

2 赵俊. 新编麻醉学.北京:人民军医出版社,2002，329.

3 王岩松.静脉麻醉与药物输注学.北京：人民军医出版社,2001，10：141-143.

4 赵俊杰，赵俊. 现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社,2000,318-319.

5 Calvin SH Ng Song Wan，thony PC.Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002,121:1269-1277.

6 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术,第2版.北京：人民卫生出版社，1999，351-640.

7 Briceno JC,Runge TM. Monitoring of blood gases during prolonged experimental cardiopulmonary bypass and their relationship to brain PH, PCO2, and PO2. ASIOJ，1994，40（3）:344.

8 汪曾炜，刘维永，张宝仁. 心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003，1329.