高龄转子间骨折选择人工关节置换的治疗体会

               作者：陈滔,周鹏程,伍庆,胡义军,荆安龙  

【摘要】  目的 探讨高龄转子间骨折行人工关节置换的手术适应证及手术方法。方法 对11例老年转子间骨折采取人工关节置换术，男6例，女5例，年龄67～91岁，平均76.5岁。骨折分类按Evans分型，EvansⅠ型7例，EvansⅡ型4例,手术过程中保留股骨距，大转子行改良张力带钢丝固定后,行分次骨水泥双动人工关节置换。结果 手术时间最短52min，最长72min，平均68min；术中出血最少210ml，最多400ml，平均326ml；术后6个月手术疗效评价按Harris 评分，最低76分，最高93分，平均78.5分，无严重并发症发生。术后随访6～22个月，平均18.4个月，随访期间未见假体松动及髋臼磨损。结论 人工关节置换高龄转子间骨折是一种较为有效、可行的方法；合适的手术适应证选择及正确的假体选择和手术操作是其关键。

【关键词】  转子间骨折；人工关节置换术；股骨距；改良张力带；高龄；骨水泥

     转子间骨折是高龄老年人常见的骨折， 病人全身状况更差，因此预后相对较差。目前临床上对高龄老年人转子间骨折治疗争议较多。以前多采用切开复位内固定，老年病人大多存在不同程度的骨质疏松，该类病人手术后内固定的失败率仍然较高［1］。如何解决这一难题，国内外骨者进行了相关临床研究和观察，近年来报道行人工关节置换，针对该类病人的特点已成为各国学者进行学术探讨的热点。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科从2002年9月～2005年12月共进行高龄转子间骨折的双动人工关节置换11例，男7例，女4例;年龄67～91岁，平均76岁。其中，Evans分型Ⅰ型7例，Ⅰ型3° 4例，Ⅰ型4° 3例；Evans分型Ⅱ型4例，陈旧性转子间骨折伴股骨头缺血坏死1例。

    1.2  手术方法及术后处理

    1.2.1  手术方法  全麻气管插管，多导联全自动动态心电监护。侧卧位，后方Moore切口，暴露转子间骨折部位试行复位，依术前计划于小转子上方1～1.5cm处截除股骨头、颈，检查髋臼软骨、切除股圆韧带，探明股骨髓腔，依次扩髓，注意扩髓过程适当用力，以免出现股骨劈裂。此时，如原来合并小转子移位，髓腔锉勿进入过深，反复冲洗髓腔，置髓腔塞，纱布填塞。采用第三代骨水泥技术，骨水泥枪注入骨水泥，插入股骨柄，保持10°～15°前倾角，同时预复位移位的大、小转子，保留股骨距，小转子经假体以钢丝环扎，待骨水泥稍干固，则收紧上述已预穿好的钢丝固定，大转子以克氏针张力带钢丝固定，骨折断端骨缺损区植入取自股骨头的松质骨，待骨水泥完全干固后，置入双动人工股骨头。复位，修复关节囊缝合外旋诸肌，切口内置“T”管引流24h。

    1.2.2  术后处理  术后第2天，床上行踝、膝关节主动屈、伸，股四头肌和臀肌等长收缩锻炼，3天无痛后坐起，在床上行CPM功能锻炼，锻炼起始角度设定为30°，以后逐日增加10°～15°；每天上、下午各1次，每次持续40min。术后第6天后在医护人员指导下开始扶双拐下床患肢部分负重行走，2周后在家属或陪伴的保护下扶单拐行走,3周后弃拐执手杖完全负重行走。

    2  结果

    2.1  一般情况  本组手术时间最短52min，最长72min，平均68min；术中出血最少210ml，最多330ml，平均276ml；术中输血0～400ml,平均200ml,术中无休克征象。有1例在术后回病房心电监护中出现心律不齐，经心内科会诊给予相关处理后治愈。 住院最短20天，最长35天。出院时均可扶双拐行走。

    2.2  术后随访及结果  11例术后全获随访,随访6～22个月，平均18.4个月，大、小转子原骨折处均骨性愈合。人工无假体松动及髋臼磨损,无严重并发症发生。

    2.3  术后关节功能评价  术后6个月手术疗效评价按Harris 评分法。11例中，优（90～100分）5例；良（80～89分）4例；可（70～79分）2例；差（<70分）0例。

    3  讨论

    3.1  人工髋关节置换的手术适应证  老年人合并严重骨质疏松的股骨转子间骨折，尤其是不稳定性股骨转子间骨折，目前大多选择切开复位滑动加压钉板系统内固定。但在老年人中由于骨质疏松对内固定的主要影响是导致内固定钉的把持力降低而致内固定钉松动、最终使内固定手术失败。因此，该类病人手术后内固定的失败率仍然较高，Wolf等［1］的大宗病例报道滑动加压钉板系统内固定手术失败率在4%～20%。Chan等［2］报告，对此类病人选择人工髋关节置换的手术失败率为4% 。 对于转子间骨折来说，人工髋关节置换与切开复位内固定相比其优点在于：髋关节置换后患者可早期下床活动，患肢可早期负重，有利于改善患者的全身情况，防止长期卧床并发症的发生和改善患肢的功能。

    由于人工髋关节置换为终极性手术，技术要求高，假体存在使用寿命等，故对其手术适应证目前主要为：（1）高龄合并严重骨质疏松的不稳定性股骨转子间骨折；（2）内固定手术失败患者；（3）合并出现股骨头缺血坏死的股骨转子间骨折。

    3.2  假体选择  由于老年转子间骨折的特殊性，正确地选择假体是保证手术成功的重要因素之一。对老年转子间骨折来说可选择双动半髋关节置换或全髋关节置换术。双动半髋关节置换具有手术时间更短、手术出血更少、老年患者往往手术耐受性较差，该手术更安全。另外，在转子间骨折由于大、小转子骨折，假体放置时由于缺乏正常骨性标志，假体柄的前倾角的确定及髋关节的软组织平衡困难，老年患者肌力差，故手术后髋关节脱位率高。如果选择双动半髋关节置换为较大股骨头则关节稳定性更好。但术中应注意探查髋臼软骨如有损伤及严重退变，则应行全髋关节置换术。

    报道选择带骨水泥的假体［1，2］。其原因在于：（1）老年人骨质疏松使用生物固定假体易致股骨劈裂；（2）老年人骨髓腔相对较大使用生物柄较易增加柄的应力遮挡致假体松动；（3）骨水泥固定后可早期负重活动；（4）同时骨水泥的使用对粘和、聚拢复位后的骨折碎块及降低术中骨折发生率起到了无可替代的作用。笔者的具体做法是选择抗生素骨水泥型假体,其优点是在早期活动老年病人体弱多病，机体抵抗力和免疫力低下，选择抗生素型骨水泥对预防术后的感染无疑多了一道防线；笔者的临床观察证实，本组11例在术后随访中未发现1例感染。

    3.3  手术技巧

    3.3.1  保留股骨距及重建大转子  关节置换手术能否同时达到解剖和生物力学的双重要求，是保证术后关节稳定与否及能否早期下床活动的重要因素。因此，如何正确地保留小转子股骨距、重建大转子的完整性和稳定性，是本类手术中棘手同时也是手术能否成功的关键问题。为恢复大、小转子的骨性连接，文献报道［2～4］采用股骨距假体或小转子部位以骨水泥充填，钢丝环扎术固定骨折块。笔者认为，术中应保留股骨距，以尽可能保留小转子，因为从解剖角度说或小转子是髂腰肌的附着点，保留小转子有利于保证术后髋周肌肉和软组织肌力平衡，从而保证了关节置换术后关节的稳定性。同时也是假体置换术中正确放置假体的解剖标志，以保证假体合适的前倾角和颈长，防止关节置换术后关节脱位。

    大转子骨折［5］，采用改良张力带钢丝，这样不仅稳定性会更好，也有利于术后早期活动。从生物力学角度来说，大转子经改良张力带固定后，下床活动时张力带可将臀中小肌对大转子的张应力变为压应力，从而对骨折断端产生自动加压作用，有利于骨折及早愈合和局部稳定。术中注意大转子钢针应待骨水泥尚未完全干固前钻入。本组11例病人，均采用该内固定方式，术后2周即下床活动，患肢完全负重，经术后随访，术后3个月均达骨性愈合，关节功能好，无脱位、感染、行走疼痛等并发症发生。Haidukewych等［4］对转子间骨折经内固定失败后选择关节置换的病人的60例进行长达5年的随访证实，对绝大多数病人来说，该疗法达到了有效地解除转子间骨折病人疼痛、改善关节功能的目的，但其中有5例出现不同程度的疼痛，而疼痛区域均在大转子周围。笔者在随访中没有发现类似现象，推测可能与大转子已进行了坚强内固定，使其早期发生了骨性愈合有一定关系。

    3.3.2  骨水泥使用时机  在一般普通病人的常规骨水泥型关节置换中，通常在骨水泥的拔丝期将其填入髓腔已成共识。对于转子间骨折来说，由于大小转子存在骨折线甚至骨缺损，如采用第三代骨水泥技术注入，会有大量骨水泥溢入骨折处而干扰骨折愈合，长时间应力集中又会导致其出现骨折。故笔者采用分次应用骨水泥。初步复位大小转子，判断好股骨柄前倾角后，在假体柄中远端髓腔采用第三代骨水泥技术注入骨水泥，插入股骨柄后取剩余骨水泥待其进入干固前期时，采用指压方法填塞在假体柄上段，再复位束紧钢丝固定大小转子。这样可尽量减少或避免骨水泥溢入骨折线。笔者认为，对高龄转子间骨折的双动人工关节置换术来说，从单纯固定大、小转子骨折的碎骨块来说，在转子间使用骨水泥，应在其干固期的早期使用，待其稍干固后即加压。笔者体会，这样可更大限度地防止骨折复位后位置因骨水泥的体积变化而发生再移位。但由于术后骨水泥在此期已具有一定强度，故应掌握骨水泥使用适量，防止因过量应用骨水泥后折断溢出的骨水泥时造成再骨折而影响其稳定性和骨愈合。

    尽管在本组病例中以双极半髋关节置换老年转子间骨折取得了良好的治疗结果，最长随访长达22个月未见有脱位、髋臼磨损等严重的并发症发生。  但必须在假体选择、重建并保持大小转子的稳定性以及骨水泥的应用技巧等普通关节置换手术的环节作改良，才能达到预期的目的。人工股骨头置换的优点能防止或减低老年转子间骨折关节术后并发症的发生、提高治愈率的关键。但由于本文报道的病例数相对较少，随访时间不够长，长期的治疗效果如何，远期将可能有哪些并发症出现，有待进一步观察随访。

【文献】
  1 Wolfgang GL,Bryant MH,O’Neill JP. Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop ,1982,163:148-158.

2 Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fratures.Clin Orthop,2000,371:206.

3 梁雨田，唐佩福，郭义拄，等.90岁以上非稳定性股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术.中华创伤杂志,2004,20（11）:654-656.

4 Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fracture. J Bone Joint Surg Am,2003,85-A:899-904.

5 张健，周爱国，欧云生，等.保留股骨距的骨水泥型双动半髋人工关节置换治疗高龄转子间骨折.激光杂志，2006,27（3） ：94-95.