难治性膀胱出血治疗体会
作者：周彦，张峻峰，孙嵘，印强，沈忠培
【摘要】 目的 探讨难治性膀胱出血的原因及方法。方法 难治性膀胱出血7例，平均年龄65.2岁。使用静脉注射、经尿道膀胱灌注止血药物，经尿道电凝止血等方法治疗效果不佳，再采用介入微创技术止血治疗方法进行治疗。栓塞材料选用碘油、医用缝合丝线碎段、明胶海绵等。结果 本组所有病例经介入治疗后，膀胱出血立即减少并逐渐停止，随访3个月无反复。结论 当各种原因引起的难治性膀胱出血临床常规治疗效果不佳时，采用介入微创技术止血治疗方法是一种快速、简单、有效的方法。
【关键词】 难治性膀胱出血；治疗
【Abstract】 Objective To discuss the cause and method for the obstinate therapeutic hemorrhage of bladder.Methods 7 cases with the obstinate therapeutic hemorrhage of bladder，average 65.2 years old.After failure by the injection of hemostatic drugs, irrigation of bladder and transurethral fulguration of bladder,were accepted interventional therapy.Results Bleeding of bladder was stoped at once after interventional therapy.No recuring with three month follow-up.Conclusion Interventional minitinvasive therapy is a good way if the hemorrhage of bladder can not controlled.
【Key words】 hard therapeutics；hemorrhagic of bladder；treatment
我院自2000年以来，对7例难治性膀胱出血采用介入微创技术止血治疗方法取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例；年龄48～75岁，平均65.2岁。手术前所有病例均经病理明确诊断，其中前列腺癌致膀胱出血2例，放射性膀胱炎致膀胱出血1例，晚期巨大膀胱癌致膀胱出血2例，腺性膀胱炎致膀胱出血2例。7例患者出血不止，贫血严重，均达到中度以下贫血，其中2例达到6g以下的重度贫血。如不进行有效止血，生命很快会出现危险。
1.2 治疗方法 根据病情首先使用静脉输注抑酶肽、膀胱内灌注凝血酶、经尿道电凝止血等方法治疗，效果不佳，尤其肿瘤患者，出血在肿瘤组织上，广泛且肿瘤组织松软，并非是单个血管，电凝情况下止血效果不佳且越凝约深，为防止穿孔造成严重后果，停止电凝。其中有1例术中止血尚可，手术结束时已无活动性血，血尿比较淡，但术后第3天血尿再次加重恢复如前。最后7例患者都采用Seldinger技术行经皮左（右）股动脉插管至靶动脉，常规血管造影后即行双侧髂内动脉栓塞术。栓塞材料选用碘油、医用缝合丝线碎段、明胶海绵等。
2 结果
本组全部7例采用介入微创技术止血方法治疗后5例膀胱出血立即减少并逐渐停止，2例患者术后第3天血尿突然停止。术后随访3个月，无不良反应出现，也未见出血复发。3 讨论
有关辐射诱导的膀胱损伤的病理生基础目前尚未完全明确，但RTOG/EORTC晚期放射损伤分级>3级，常用毒性标准（CTC）>4级可导致较严重的放射性膀胱炎。表现为膀胱萎缩、慢性炎症并溃疡形成［1］。腺性膀胱炎病因不明，膀胱上皮异常增生与胚胎残余和长期尿路感染、结石等慢性刺激有关［2］。前列腺、膀胱恶性肿瘤的病理特点是外生性、浸润性生长。虽然，上述疾病致病原因不同，但最终均是侵蚀和破坏膀胱黏膜移行上皮细胞和血管壁导致膀胱腔内出血。出血形式不同，可以是单一血管出血，也可以是多处血管渗血，而出血量往往较大。由于致病因素没有和（或）无法去除，单纯使用静脉输注抑酶肽、膀胱内灌注凝血酶或经尿道电凝止血等方法必然无法获得良好确实的效果，而膀胱腔内出血若不能得到及时有效的控制，进一步将引起其他并发症，加重病情，甚至危及生命。
大多数盆腔脏器内出血是来自髂内动脉的分支。实践证明，髂内动脉的任何一支或所有的分支出血，都能实行栓塞治疗，而且没有大的危险和并发症［3］。由于盆腔血管之间存在丰富的侧支循环这一解剖学基础，结禁或栓堵双侧髂内动脉不会造成大的并发症。但是，当出血来自髂外动脉或髂总动脉时，不恰当的栓塞治疗极易引起远端血管供血障碍。
采用介入微创技术止血治疗方法的主要优点：（1）创伤性小，无需切开和（或）缝合，除极个别情况外不用全身麻醉；（2）术中血管造影对出血部位定位准确，可最大限度减少对正常组织的损伤，保留器官功能；（3）治疗时间短，成功率超过90%，技术熟练的介入治疗专科医生在半小时、甚至十余分钟内完成止血操作，及时挽救患者生命；（4）在外科治疗风险很高的情况下（如麻醉困难、休克、存在其他合并症等），介入治疗仍然可以进行。
介入治疗最好在出血活动期进行，因为许多情况下出血是不连续的，插管时尽可能高选择性以保证既能栓塞1mm以上的肌性动脉，导致从血管分叉处至毛细血管前小动脉不同平面侧支循环暂时或持久的闭塞而获得可靠的止血，又保证前毛细血管小动脉丛的血流通畅，从而避免膀胱壁、臀肌和皮肤的缺血坏死［4］。
目前，临床上用于介入微创技术止血的栓塞材料很多，我院采用医用丝线段+明胶海绵方法，效果良好，具体做法是将外科手术用无菌1号尼龙丝线剪成约0.2～0.3mm的线段，将无菌明胶海绵剪成碎屑和短条状，使用时，先将混有碘油的线段在电视监视下缓慢沿导管推入，证实毛细血管被彻底栓塞后再将明胶海绵碎屑在电视监视下缓慢沿导管推入以栓塞较大血管，最后，沿导管推入明胶海绵条。术后随访3～4个月未见出血复发。
当各种引起的难治性膀胱出血临床常规治疗效果不佳时，采用经皮股动脉穿刺，双侧髂内动脉栓塞介入微创技术止血的方法是一种快速、简单、有效的治疗方法。
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1 申文江，王绿化.放射治疗损伤.北京：医药科技出版社，2001，232；238.
2 葛宏发，李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断.北京：人民卫生出版社，1988，307.
3 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗血.广州：广东科技出版社,1997，231.
4 Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, et al. Obstetric hemorrhage prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotheraphy.Radiology,1993,188:183.
