全膝关节置换的体会

                   作者：周鹏程，陈 滔，伍庆，牟兵，胡义军，荆安龙，郭欣 

【摘要】  目的 介绍全膝关节置换骨关节炎的方法，探讨其疗效。方法 本科自2005年1月～2007年6月，共施行全膝关节置换术10例，男6例，女4例，年龄60～70岁，平均66.5岁，骨关节炎４例，均采用国产膝关节假体。结果 随访资料完备，随访时间6～18个月，平均10.7个月,膝关节（HSS)评分,由术前的平均28.8增加到平均81.2;膝关节活动范围（ROM)由术前的56.69°增加至96.79°。术中1例发生早期并发症。结论 TKA可有缓解关节疼痛,改善膝关节活动度,并矫正膝关节畸形,是治疗终末期膝关节疾病的有效方法,是可以在基层推广的。

【关键词】  膝关节;置换;关节成形术,假体和植入物

    全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA)虽然起步比髋关节晚约10年,但通过学者们的不懈努力,目前已与全髋关节置换术一样,正成为一种日臻完善、普通应用的外科技术［1］。

    骨关节炎是临床极其常见的一种疾病，其发生率随年龄的增长而大大增加，大于55岁年龄组发病率高达80%，有症状和活动障碍者占1/8左右，而人工关节置换术最适于因退行性关节病而致的关节功能障碍者。人工关节，特别是人工髋关节、人工膝关节置换术。全膝关节置换术，对即刻减轻终末期疼痛、恢复和改善关节功能、提高患者生活质量具有其他手术难以替代的优点，Font-Rodiguez等报告TKA术后10～15年成功率超过90%；Rodiguez等报告其20年的成功率优于全髋关节置换术［1］。国内TKA起步于20世纪80年代初，我科自2005年1月～2007年6月，开展10例，获得了满意的临床效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组10例，男6例，女4例；年龄60～70岁，平均66.5岁。骨关节炎4例。病程8～42个月。4例有膝关节疼痛、关节不同程度肿胀、关节活动受限等症状，所有患者术前均摄X线片、MRI。

    1.2  手术适应证及禁忌证

    1.2.1  手术适应证  （1）退行性关节病造成的关节畸形或关节破坏；（2）强直性脊椎炎、类风湿关节炎造成的关节功能丧失；（3）关节局部的严重粉碎性骨折或是创伤性关节炎；（4）关节感染造成的功能丧失；（5）股骨髁缺血性坏死等。

    1.2.2  手术禁忌证  急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病等。

    1.3  手术方法  常规使用止血带。膝关节前方正中切口，髌内侧切开关节囊暴露膝关节，切断前十字韧带，咬出关节边缘骨赘，切除残余半月板，适当松解内或（和）外侧副韧带，屈膝90°。截骨方法：（1）股骨侧，根据术前下肢全长X线片测量股骨轴线与下肢机械轴线的夹角来测定外翻角并控制外旋角度，依次行股骨远端、前后髁和斜面截骨，后稳型假体需再行髁间截骨；（2）胫骨侧，髓内或髓外定位，以胫骨平台最低点远端1～2mm截骨；（3）髌骨，不行常规置换，如置换时，髌骨厚度应在20mm以上。选定合适的型号试模，安装后测试下肢力线、关节活动度（最少应屈区120°及过伸5°）以及内、外翻平衡，冲洗关节腔，依次安装、固定相应型号胫骨、股骨和髌骨假体至骨水泥凝固。最后检查关节内残余骨水泥碎块等，置引流管，关闭切口，适当加压包扎，松止血带［1］。

    1.4  术后处理  常规使用抗生素，术后当天皮下注射低分子肝素，连续使用10天。术后以膝关节支具固定于伸直位，术后第3天拔出引流管，鼓励患者行下肢肌肉等长收缩练习。术后第2天行被动锻炼，并逐步过渡到主动锻炼。术后2周经康复训练膝关节活动。

    1.5  随访  本组病例长期随访，并参照膝关节（HSS）评分系统对患者打分。

    2  结果

    10例TKA，随访6～18个月，平均10.7个月。5例HSS评分82.2;5例HSS评分80.2;术后6周时平均活动度为：（90°～120°)。1例术后1周发生脂肪液化，经及时清创后，病人未出现感染。

    3  讨论

    TKA是一项成功的外科手段，同时也是一项要求较高的综合外科技术。不仅要求术者对膝关节的功能解剖、疾病病理变化有全面的认识，而且还要求术者能正确选择适应证，并能熟练使用器械，否则在任何一环节上稍有疏忽，均将直接或间接影响手术近、远期疗效［1］。现如下。

    3.1  TKA器械的使用  TKA技术，尤其是TKA技术，为了确保术后有良好的功能，假体的设计、制造与所使用的工具必须完全匹配，而且对膝关节各部位的截骨，无论是采用髓内定位还是髓外定位系统，都有相应的截骨模具和特殊装置来保证每一次截骨的完成。因此，其特殊工具多且复杂，而且不同品牌的假体，使用的器械和程序均不完全相同，若不能正确熟练使用，可导致术中失误或引发并发症［1］。如股骨髁间凹骨凿使用不当，凿出股骨髁过多，将在安装假体试模时易发生骨折等。

    3.2  有关软组织平衡  （1）术前精确的评估，通过系统、全面的病史回顾，查体以了解患膝存在的骨性畸形，以及软组织的功能状态，从而制定完善的手术方案。如有明显的骨性畸形，需要更彻底的软组织松解。这都需要通过术前评估来完成的。（2）术中获得精确的软组织平衡的关键在于屈膝间隙和伸膝间隙的平衡和等化。关节的稳定和活动度之间应适度协调以达到最佳状态，略松的关节功能评分要优于过紧的关节［2］。

    3.3  感染  任何人工关节后感染都是医师和患者所不愿遇到的问题。由于膝关节周围大多为腱性组织或韧带样组织，TKA术后一旦感染，很难控制。虽然国内外学者对此做了不懈努力，目前TKA术后感染仍为1%～2%。感染一旦发生，其后果非常严重［1］。本组1例术后1周发生脂肪液化，经清创后，患者术后效果仍佳。

    3.4  术后隐性失血的重视  临床上很容易忽视隐性失血的存在，尤其是TKA术后的隐性失血对术后血红蛋白含量的下降起重要作用［3］。因此要求术中、术后检查各项指标，充分输血及蛋白制品，充分恢复患者的有效循环血量，并早期行功能锻炼，以促进患者早日康复。

    3.5  深静脉血栓的预防  美国胸科医生学会共识会议将TKA手术列为深静脉血栓发生高风险手术之一。建议采取以下措施进行预防性抗血栓治疗：（1）低分子肝素；（2）口服抗凝血药物；（3）予以调节剂量肝素；（4）静脉泵或弹力袜的使用，以上是可以降低这一并发症的有效措施［4］。

    3.6  术后康复  TKA主要是恢复和改善关节功能。术后应注意康复训练，否则会引起关节功能障碍。因此，本组于术后2天即行CPM锻炼，并配专人负责。一般术后1周膝关节屈区功能可达90°。

【】
  1 翁习生，李均伟，邱贵兴，等.全膝关节置换术术中失误及术后早期并发症分析.中华骨科杂志，2003，23：65-68.

2 王海强，韩一生，朱庆生.全膝关节置换术中的软组织平衡.中华骨科杂志，2004，24：241-243.

3 覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响.中华骨科杂志，2006，26：323-326.

4 吴海山.对全膝关节置换术现状的共识和研究方向.中华骨科杂志，2005，25：414-417.