健脾益肾活血汤治疗狼疮性肾炎蛋白尿40例临床观察
【摘要】 目的：探讨提高消除狼疮性肾炎蛋白尿临床疗效的有效方法。方法:80例患者随机分为2组，对照组40例采用西医常规，治疗组40例在西医常规治疗基础上，加自拟健脾益肾活血汤治疗。30d为1个疗程，治疗3个疗程。结果:治疗组有效率显著高于对照组(P＜0.05)。结论：健脾益肾活血汤能提高消除狼疮性肾炎蛋白尿疗效，较单纯西医常规疗法的效果显著，并能减少西药的毒副作用。
【关键词】 狼疮性肾炎 蛋白尿 健脾益肾活血汤 治疗应用
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种临床表现有多系统损害症状的慢性自身免疫病，发病以20-40岁的育龄女性为多。其内脏损害以肾脏最为常见,即狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)，有临床表现者高达75%。如做肾活检，则肾损率达80%-90%，尸检肾损率高达100%。笔者于1998年1月-2006年12月，以中医健脾益肾活血汤配合西医常规治疗本病40例，取得较好疗效，并与单纯西医常规治疗40例作对比观察，现将结果报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 80例患者为我院住院或门诊患者。其中女性76例，男性4例；年龄最小12岁，最大48岁；病程最短半个月，最长15年。随机分为2组，各40例。对照组中，有发热者28例，有皮疹者26例，有关节痛者14例，有胸腔积液者30例，有神经系统症状者3例，有肝脏损害者6例；治疗组中，有发热者29例，有皮疹者25例，有关节痛者16例，有胸腔积液者29例，有神经系统症状者2例，有肝脏损害者4例。2组年龄、性别、病程、病情经统计学处理无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。
1.2 诊断标准 全部病例均符合美国风湿病学会1982年制订的SLE的诊断标准［1］，有持续性蛋白尿＞0.5g／d，或多次尿蛋白≥?，或(和)细胞管型尿。
2 治疗方法
2.1 对照组 予常规西药治疗。(1)激素常规治疗：强的松每日1mg/kg，共8周。此后每周减量5mg，至0.5mg/kg时，可按病情酌情用一段时间，持续缓慢减量，直至每日7.5mg维持治疗。病情严重者，用甲强龙15mg/kg，每日静脉滴注1次，3d为1疗程冲击治疗，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程，冲击后继续常规激素疗程。(2)免疫抑制剂：常选环磷酰胺(CTX)，在病情严重时，每2周1次，每次8-10mg/kg加入生理盐水250ml中静滴，连用2d。病情减轻后改为每月1次，累计总剂量为150mg/kg，以后每3个月1次，直至病情稳定1年后停用。
2.2 治疗组 在西医常规治疗基础上，加服自拟健脾益肾活血汤治疗。方药组成：黄芪50g，党参30g，白术15g，杜仲20g，山茱萸10g，熟地10g，水蛭10g，地龙20g，益母草20g，当归15g，鸡血藤30g。水煎服，每日1剂，30d为1疗程，连用3个疗程。
3 结果
3.1 疗效判定标准 参照狼疮性肾炎中西医结合诊治标准［2］。完全缓解：24h尿蛋白定量＜0.15g，尿沉渣正常，血白蛋白＞35g/L，血肌酐不超过基线的15%；部分缓解；尿蛋白较治疗前减少，24h尿蛋白定量为0.16-2.9g，血白蛋白有所增加，肾功能维持不变；治疗失败：24h尿蛋白定量不变或＞3.0g，血白蛋白＜30g/L，血肌酐较基线升高15%以上，或因药物毒副作用终止治疗者。
3.2 结果 治疗组有效率92.5%，显著高于对照组(70.0%)，组间比较有显著性差异(χ2=6.65，#P＜0.05)。结果见表1。 表1 2组临床疗效比较
4 讨论
LN致肾衰竭是SLE死亡的常见原因。医学认为，循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合后，沉积于肾小球；或者循环中dsDNA等抗原先与肾小球基底膜结合，再与循环中相应抗体结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反应，在炎症细胞、炎热介质等参与下发生LN。近期研究提示，由DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原。西医常规采用激素及免疫抑制剂治疗。近来有报道造血干细胞移植疗效佳，但价格昂贵，且临床运用尚不成熟。
根据其临床表现，LN属中医水肿、日晒疮、尿血、虚劳、阴阳毒等范畴。本病的发病过程错综复杂，但不外乎内外二因。内因主要是禀赋不足、后天失调、劳累过度或七情所伤，正气受损，正气虚损则机能衰退，即现代医学所说的自身免疫功能减低；外因主要是风、寒、湿、热等病邪侵袭机体，搏于气血，气血不得宣通，日久流注五脏六腑，特别是肾脏最易受损。从病因病机看，“虚”是其发病根源，“瘀”是病理改变的关键。根据中医辨证，LN患者进入临床蛋白尿期，多属脾肾两虚为本，血瘀邪实为标，而致精微下注，经久难愈，故拟滋补脾肾活血法治之。蛋白的生成与脾之运化、吸收有关，蛋白的固摄、封藏与肾有关，蛋白尿的出现与脾、肾两脏功能失调关系密切。脾主升清，脾气散精，主运化、统摄；肾主封藏，司职开合。精微物质的升清输布主要由脾肾二脏主持。由于日晒疮日久，邪热伤阴，渐至肾阴亏虚；脾阳失肾阴之滋养，则脾气不振，终至脾肾俱虚；病程缠绵日久，而成久病入络之血瘀证。正如《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩。”脾气不足，脾失健运，则脾不散精，失于统摄；肾阴不足，肾失封藏、开阖，则精气下泄，形成蛋白尿；“久病必瘀”，故缠绵难愈。据此病机特点，治拟健脾益肾、活血养血为法，拟定健脾益肾活血汤治疗。方中黄芪、党参、白术益气健脾、温补中焦，熟地、山茱萸滋阴补肾，杜仲温补肾阳，水蛭、地龙、益母草、当归、鸡血藤活血化瘀养血。诸药合用，可达健脾益肾、养血活血之目的。
有实验表明，黄芪对体液及细胞免疫有促进或调节作用，大白鼠口服大量黄芪粉，对血清性肾炎的发病有抑制作用。对于已患病者，治疗组尿蛋白消失时间明显早于对照组［3］；杜仲有增强动物肾上腺皮质功能，增强机体免疫功能及利尿等作用［3］；LN病人服用水蛭，有减少蛋白尿、利尿消肿、降粘等功效［4］；现代药理研究证明，地龙煎剂可提高免疫力，抑制免疫复合物的形成［4］。以上可能是组方奏效的部分原因。另外，健脾益肾、养血活血药物还能升高血细胞，对抗免疫抑制剂所致的血白细胞减少，从而减少西医常规治疗药物的副作用。
临床观察表明，本方与西医常规疗法合用，应用于临床LN蛋白尿者，较之单纯用西药常规治疗疗效好，并可减少西药的副作用。提示该病加服中医健脾益肾、养血活血方药，能提高消除LN蛋白尿的临床疗效。由于本文病例数量少，治疗时间短，所以远期疗效尚待进一步观察和探讨。
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［1］叶任高，陆再英，等.内［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004.896.
［2］叶任高，阳 晓，方敬爱.狼疮肾炎中西医结合诊治标准［J］.中西医结合肾病杂志，2002，3(4)：189-190.
［3］黄雅?.中药学［M］.上海：科学技术出版社，1989.305-306,338.
［4］暴连英，原所贤.虫类药在肾病中应用举隅［J］.辽宁中医杂志，2005，32(5)：480,481.
