无放射预处理自体骨髓移植后生育及甲状腺功能观察1例

             作者：必嘉 郭天剑 陈万红 龚峻梅 张卫民

【关键词】  无放射预处理 骨髓移植 急性早幼粒细胞性白血病

    关于无放射与有放射的预处理在骨髓移植中的利弊，一直受到关注。我院1998年采用无放射预处理方案进行自体骨髓移植(ABMT)急性早幼粒细胞性白血病(APL)1例，随访多年，对疗效、移植并发症及移植对生育和甲状腺功能的影响进行了观察，报告如下。

    1  病例和方法

    1.1  病例资料  患者，男性，24岁。1996年5月按［1］诊断标准确诊为APL，在我院予维甲酸口服及HA方案(H：三尖杉酯碱；A：阿糖胞苷)化疗2个疗程后达白血病完全缓解，再予相同方案强化巩固治疗2个疗程，并继续应用维甲酸维持治疗(5～7 d/月，40 mg/d，口服)，患者一直为完全缓解，于1998年4月在我院行ABMT治疗。移植预处理用无放射的ACE方案：阿糖胞苷(A)4 g/m2、环磷酰胺(Cy)5.4 g/m2、鬼臼乙叉甙(E)1.3 g/m2。以上3种药在采髓后2 h静滴，48 h内用完。预处理用药后回输的自体骨髓有核细胞数为1.08×108/kg。血白细胞降至零的时间为+7 d(骨髓输注当天为0 d，输注前时间为－，输注后时间为＋)，血小板(PLT)最低为7×109/L(+10 d)。WBC恢复至≥1.0×109/L为+16 d，PLT恢复到>50×109/L为+17 d。达骨髓增生活跃的时间为骨髓回输后4周。

    1.2  随访  患者ABMT后继续跟踪随访，每隔2～6个月回院复诊、复查血象及骨髓象1次，间断查精液，分析、检查睾酮及甲状腺功能等。

    2  结果

    2.1  移植后并发症及疗效  患者于+40 d后数次出现鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，查体咽充血，余无异常。予抗感染及对症治疗后好转。此后1年内多次出现上呼吸道感染症状，对症处理后好转。未出现其他移植并发症。ABMT后不再化疗，随访未见白血病复发的临床表现，每次回院复诊查体，无浅表淋巴结肿大及肝脾肿大等异常体征，同时检查血象、骨髓象等，并进行家庭随访至今，按文献标准［1］一直为完全缓解，无白血病复发。

    2.2  对生育的影响  患者ABMT后半年内查精子密度、精子活率及血睾酮均减低：精子密度(10.2～17.3)×106/ml (正常＞20×106/ml)，精子活率(a+b)26%～32%(正常＞50%)，血睾酮1.12～1.57 μg/L(正常1.75～7.81 μg/L)。6个月后精子密度、精子活率及血睾酮均恢复正常：精子密度(26～42)×106/ml，精子活率(a+b)62%～76%, 血睾酮2.12～4.56 μg/L。患者于结婚次年及第7年各育一健康男孩。

    2.3  对甲状腺功能影响  患者于2001年初开始逐渐消瘦，时有心慌，无明显怕热、多汗、多食易饥等症状，至年底症状加重，时伴低热、心慌、乏力，2002年3月查血清甲状腺素(T3、T4)升高：T3>10 ng/L、T4>300 ng/L，游离甲状腺素(FT3、FT4)升高：FT3 16.7 ng/L、FT4 48.7 ng/L，促甲状腺激素(TSH)偏低：0.046 mIU/L。诊断为甲亢，予他巴唑等好转，治疗1月余复查T3、T4、FT3、FT4及TSH均恢复正常。再以他巴唑5～10 mg/d维持治疗18个月后停药，定期复查T3、T4、FT3、FT4及TSH均正常，未见甲亢复发。

    3  讨论

    经典的预处理方案包含全身照射，需要一定的放射设备，且全身照射产生的近期和远期毒副作用较大(包括对生育及内分泌功能影响)。本例患者较年轻，有治疗后结婚生育的要求，我们采用无放射的ACE预处理方案，免去了放射引起的毒副作用。ABMT后患者一直呈完全缓解状态，追踪检查与生育有关的睾酮及精子状况，虽然移植后早期有轻度改变，但半年后恢复，且于婚后次年及第7年分别生育一健康男孩。说明无放射的预处理抗白血病作用确实，对患者生育功能未造成实质性损害。既往报道骨髓移植中全身X线照射对患者的内分泌影响较大，多造成甲状腺功能减低［2］。无放射预处理方案对患者甲状腺功能影响小，此例患者出现甲亢可能与ABMT后患者抗感染免疫力下降引起的多次上呼吸道感染(病毒感染)有关，病毒感染使机体B淋巴细胞产生抗自身甲状腺抗体及其他机制启动自身免疫等因素引起甲亢。

【】
  1 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：技术出版社，1998.171?215.

2 曹履先，主编.临床骨髓移植.北京：军事医学科学出版社，1999.107.