脑卒中后尿失禁的临床研究概况

               作者：王震 张玉莲 樊晓靖 王立存 

【关键词】  脑血管意外 尿失禁

　　中风后尿失禁是中风恢复期常见症状，严重影响患者的生活质量，在脑卒中患者康复中占有重要地位，它在多个方面干扰康复的成功，包括皮肤护理、尿路感染、抑郁及影响社会活动等。现将近年来脑卒中后尿失禁的临床研究现状综述如下。

　　1  发病情况及危险因素
   
　　关于脑卒中后尿失禁发病率的统计在国外报道较多，国内研究较少。在国外各研究组中由于尿失禁的标准、入组患者标准(是否排除了脑卒中前尿失禁、泌尿系统手术史等)、入组时间、研究时段不同，各组报道数据相差较大，脑卒中后尿失禁的发生率波动在32%～79%［1，2］。
  
　　脑卒中后易患尿失禁的危险因素，包括年龄、血肿大小、失语、病情严重程度。年龄是脑卒中后尿失禁发生和恢复的不良因素，Patel等［3］认为年龄＞75岁的患者出现尿失禁的风险为＜50岁患者的15.9倍。高龄导致尿路退行性改变，易出现尿路感染，均增加了尿失禁发生的风险。出血面积大易发生尿失禁，而脑卒中性质及半球侧对尿失禁的发生无显著影响［4］。失语是判定脑卒中严重度的一个指标，失语的患者易出现尿失禁［4］。脑卒中的严重程度，与尿失禁的发生一致，病情越严重，越容易出现排尿障碍，且影响尿失禁的恢复［5］。但仍有部分研究认为，性别、糖尿病、高血压病、失语与脑卒中后尿失禁的发生无相关性［6］，该争议是由于入组人群和研究方案不同引起还是别的原因，需要进一步研究来验证。

　　2  发病机制

　　2.1  中医学认识  尿失禁属中医学小便不禁范畴， 是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病证。包括咳嗽、喷嚏、行走、直立、心急大哭、高声、惊吓时尿液自出，以及老年体虚，产后小便不能自禁等。《诸病源候论·小便病诸候》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。尺脉实，小腹牢痛，小便不禁。尺脉虚，小便不禁。肾病小便不禁，脉当沉滑，而反浮大，其色当黑反黄，此土之克水，为逆不治。”《赤水玄珠》云“生生子曰：不禁，谓无禁约，小便多而频，不计遍数……盖阳气衰微不能约束”。《仁斋直指方论》指出下焦蓄血，心肾不交亦可引起小便不禁，并提出小便不禁和尿床的不同概念。《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则。《明医杂著·卷三·小便不禁》了前人关于小便不禁的治疗经验，归纳病因病机有虚寒、火邪、血少、气虚等，并论述说：“小便不禁或频数古方多以为寒，而用温涩之药，殊不知，有属热者，益膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也。”林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，尤其强调“治水必先治气，治肾必先治肺”。《奇效良方·遗溺失禁门》云：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”纵观诸医家论述，小便不禁病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肝、肾关系密切，为肾气不足，脾气亏虚，膀胱不能约束，气化无权，开阖失常所致。而对中风后尿失禁无明确描述，概亦从其理。

　　2.2  西医学认识  尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，谓之尿失禁，属储尿期功能异常。正常的排尿活动包括储尿和排尿2个阶段，1次储尿和排尿的过程，称为1个排尿周期。膀胱正常排尿活动由排尿中枢控制，通过神经反射来完成。排尿初级中枢位于骶髓、腰髓内，与支配膀胱的交感、副交感神经及阴部神经形成反射弧；排尿高位中枢则位于大脑中央旁小叶及额叶前部，对初级中枢施加易化或抑制性影响，以控制排尿反射活动［7～9］。脑血管疾病患者产生尿失禁可能有以下机制：①排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭受一定程度损害，支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制；②排尿高位中枢、额叶前部结构遭受破坏，功能受到损害，使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境；③脑组织缺血缺氧，脑内β-内腓肽含量明显增加，影响患者正常的觉醒及神经调节。此外，还包括：①脑卒中伴并发症如失语(不能表达便意)、肢体活动障碍(影响入厕的速度)、认知障碍(痴呆)、意识障碍等，它们可单独作用引起尿失禁；②脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素，如糖尿病性周围神经病变、良性或恶性前列腺肥大、脊髓病变；③应用影响排尿功能的药物，如三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物等，可引起排尿无力、继发尿潴留、充盈性尿失禁。

　　3  临床治疗

　　3.1  中医治疗

　　3.1.1  针刺治疗

　　3.1.1.1  头体针  王中铎等［10］采用头针治疗脑卒中伴尿失禁21例。针刺部位由前顶穴平行旁开1.5寸向后斜刺至后顶穴，进针深度达帽状腱膜层，快速捻转持续5 min，使患者有胀沉感，留针40 min，缓慢起针。每日1次，10日为1个疗程。结果：总有效率100%。李小军［11］采用头穴滞提法治疗脑卒中后尿失禁40例。取穴：百会、双足运感区。用28号2寸毫针沿头皮斜刺入帽状腱膜下，向前单向捻针，边捻针边注意手下针感，待有沉滞感后提拉针柄，患者自觉局部或整个头部发胀感，留针5 min后向后捻针，自觉针下松动，重复操作，如此3～5次。每日治疗1次，10次为1个疗程，疗程间休息2日，连续2个疗程后统计疗效。结果：总有效率95%。杨沈秋等［12］采用针刺治疗脑卒中后中枢性尿失禁40例。取穴：足运感区、百会、四神聪、肾俞、会阳。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息1日，1～4个疗程后判定疗效。结果：总有效率95%。吕祺美［13］运用上下配穴治疗脑卒中后尿失禁56例。取穴：百会、四神聪、太溪。每日1次，每次30 min，10次为1个疗程。结果：总有效率92.86%。赵少忠等［14］采用针刺治疗脑卒中后尿失禁23例。取穴：百会、关元、中极、水道、归来、三阴交、气海、足运感区。脾虚加中脘、脾俞；肾虚加太溪、肾俞。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3～5日，3个疗程后统计疗效。结果：总有效率96％。杨泉鱼等［15］针灸百会穴为主治疗脑卒中后尿失禁100例。取穴：百会、命门、次骨羽人彡、合谷、三阴交、气海、关元、阴陵泉。每日1次，每次30 min，10次为1个疗程，疗程间休息2日，3个疗程后评价疗效。结果：总有效率96.0%。

　　3.1.1.2  电针  杨涛等［16］用电针次骨羽人彡、会阳穴治疗神经源性二便失禁30例，其中20例为脑卒中后尿失禁，疗程5次，有效率70%。杨续艳等［17］电针治疗脑卒中后尿失禁30例。取穴：四神聪、肾俞、会阳。肾俞、会阳。采用电针疗法，同侧相连，正极接肾俞，负极接会阳。每日1次，留针30 min，6次后休息1日。对照组30例予金匮肾气丸，每次6 g，每日2次。2组均2周后统计疗效。结果：治疗组愈显率86.71%，对照组愈显率13.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。李晓宁等［18］电针治疗卒中后无抑制性神经源性膀胱50例。取穴：肾俞、会阳，均为双侧。正极接肾俞，负极接会阳，每日1次，每次30 min，6次后休息1日，2周为1个疗程。结果：治愈率80%。赵建安等［19］电针俞募穴位治疗脑卒中尿失禁56例。治疗组主穴取膀胱俞、中极；配穴取四神聪、申脉、三阴交、阴陵泉、石门。主穴采用电针治疗。对照组54例取穴相同，常规针刺。2组均平补平泻，隔10 min行针1次，留针30 min。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3日，3个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率80%，对照组总有效率70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.1.1.3  其他  邓宁［20］用针刺配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁80例。主穴：百会、关元、三阴交、次骨羽人彡、列缺、曲泉。配穴：脾肾两虚型加脾俞、肾俞；肝经湿热型加大敦、行间。其中主穴以补法为主，关元用烧山火手法，关元与次骨羽人彡针感要求向外阴方向传导，三阴交针感要求至膝关节以上，留针30 min。耳穴：肾、膀胱、尿道、枕、缘中、额、兴奋点。两耳交替贴压，每日按压3次，以耳廓发红自觉发热为度。疗程10～40日。结果：有效率90%。刘瑞云［21］电针配合特定电磁波治疗仪（TDP）照射治疗脑卒中后尿失禁2例。主穴取关元、水道(双)，配穴取阴陵泉(双)、三阴交(双)，提插捻转得气后正极接关元，负极接水道，然后用TDP照射小腹30 min，每日1次，10次为1个疗程。每晚睡觉前用热水泡脚并按摩涌泉穴200次。结果：3～4个疗程后小便均基本正常。王红军［22］电针配合腕踝针治疗脑卒中后尿失禁128例。主穴：中极、石门；配穴：四神聪、太冲、太溪、申脉、三阴交、阴陵泉。中极、石门得气后连电针，余穴常规针刺法平补平泻，得气为度，留针30 min。腕踝针取穴：双侧下1区，取1.5寸毫针，皮肤常规消毒，针尖朝上，与皮肤呈30°快速刺入皮下，针体贴近皮肤表面，沿皮下浅表层刺入约1.3寸，以针下无阻力及有酸麻胀痛等得气感为度，针柄以胶布固定，留针12 h，不做提插捻转。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3日，1～4个疗程后统计疗效。结果：总有效率95%。刘凤云等［23］采用激光穴位照射配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁50例。主穴：百会、关元、三阴交、次骨羽人彡、列缺、曲泉。配穴：脾俞、肾俞、大敦、行间。采用氦-氖激光治疗仪，原光束直接照射穴位，每次治疗主穴取3个，配穴取2个，每穴照射5 min。每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔5日。耳穴取穴：肾、膀胱、尿道、额、兴奋点，粘贴0.5 cm×0.5 cm大小的消炎镇痛膏置于穴位上，两耳交替贴压，每日1～2次，以有微痛为度。结果：4个疗程后总有效率94%。

　　3.1.2  灸法治疗  灸法治疗主要有温针灸、温灸和隔药饼灸等方法。孙毓等［24］灸气海、关元治疗脑卒中后尿失禁26例。治疗次数最少8次，最多28次，总有效率92%。李虹［25］用针刺加艾灸治疗脑卒中后尿失禁36例。头穴取头针有效点(百会下0.5寸、左右旁开0.5寸，向下斜刺)、足运感区；体穴取肾俞、命门、膀胱俞、秩边、中极、气海、关元、归来、三阴交、内踝有效点(足内踝下1/3处)。头针用电针，体针施以提插捻转补法，把艾绒放于艾灸仪灸头内，将艾灸头置于气海、关元(贴针旁，勿压针)、内踝有效点之上，灸30 min左右，令皮肤潮红、有热感透入少腹为度。每日1次，10次为1个疗程。结果：有效率100%。刘慧林等［26］采用隔姜隔盐灸治疗脑卒中后排尿功能障碍39例。用食盐填满肚脐(神阙穴)，把生姜切成厚度约0.7～0.8 cm形状近圆形的姜片，其最小直径≥4 cm，将艾绒捏成底面直径约3 cm高约3 cm的圆锥体，置于生姜片之上，再将生姜片和艾绒置于填满食盐的神阙穴上，点燃艾绒，待其全部燃尽，连续灸2壮，每日1次。患者同时接受针对卒中的常规针刺治疗，取曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交为主穴加减，平补平泻手法。每周5次，连续治疗3周。对照组36例单纯予常规针刺治疗，同治疗组。结果：隔姜隔盐灸法在改善患者日平均排尿次数、护理人员夜间平均被叫起次数、患者白日平均急迫性尿失禁次数、患者夜间尿失禁次数等排尿障碍症状方面以及提高尿失禁等级方面与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组；对于预防泌尿系感染，2组治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　3.1.3  中药  单纯中药治疗方面研究较少，马万千［27］用中药治疗中风后尿失禁30例。基本方：益智仁、山药、乌药、桑螵蛸、山茱萸、补骨脂、菟丝子、黄芪。 加减：兼有大便失禁加肉豆蔻、吴茱萸、五味子；言语不利加石菖蒲、远志、郁金、胆南星；面色萎黄，神疲乏力，肢体瘫痪加重黄芪用量，另加桃仁、红花、地龙、赤芍药。结果：总有效率96%。

　　3.1.4  针、药、灸综合治疗  杨望新等［28］针、药、灸三法并用治疗脑卒中后尿失禁52例，以自拟益肾活血缩尿汤(药物组成：芡实、益智仁、桑螵蛸、山茱萸、肉苁蓉、远志、黄芪、丹参、熟地黄、当归、石菖蒲、牛膝、何首乌、白术、红花)加头皮针(足运感区、运动区上中点)及隔姜灸(神阙、关元、气海)治疗，治疗20～30日，总有效率86.5%。

　　3.2  西医治疗  西医治疗脑卒中后尿失禁，最常用的有膀胱松弛剂，包括抗胆碱能药物，如普鲁本辛；钙通道阻滞剂，如异博定；胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲。普鲁本辛能阻断M受体的传导，抑制膀胱逼尿肌收缩，增加膀胱容量，对防止膀胱挛缩变小有重要作用。异博定对逼尿肌有强大的抑制作用，且对抗胆碱能药物无效者也有一定作用。杨晓阳等［29］用石杉碱甲治疗脑卒中后尿失禁38例，每次200 μg，每日2次，疗程1个月，有效率71.1%。并认为脑卒中引起的各项高级认知功能受损，也是造成脑卒中后尿失禁的重要因素。石杉碱甲是一种对真性胆碱酯酶具有高度选择性的可逆性胆碱酯酶抑制剂，能增强神经元的兴奋传导，改善皮质功能低下，提高患者认知、记忆功能，从而改善脑卒中后尿失禁症状，且无明显不良反应。王福琴等［30］用硫酸阿托品三阴交穴位注射治疗脑卒中后尿失禁40例。用硫酸阿托品注射液1支加0.9%氯化钠注射液2 mL配成药液，双侧三阴交常规消毒后，每穴注入药物0.5 mL，每日1次或隔日1次，5次为1个疗程，疗程间休息3日。对照1组30例用体针治疗，取穴：关元、中极、气海、三阴交，遵照“虚者补之，实者泻之”原则采用补泻方法，每日1次，留针30 min，10次为1个疗程，疗程间休息3日。对照2组30例予山莨菪碱，每次5～10 mg，每日3次口服。3组均予一般治疗。结果:治疗组总有效率92.5%,治愈率70%;对照1组总有效率70%,治愈率33.3%;对照2组总有效率63.3%,治愈率26.7%。治疗组治愈率和总有效率与对照1组、对照2组比较差异均有统计学意义(P<0.05),且疗程明显短于对照1组和对照2组。

　　3.3  康复及其他治疗  杨玉峰等［31］对525例脑卒中患者中105例尿失禁患者按膀胱功能障碍进行分类，对逼尿肌、括约肌反射亢进者采用间断导尿、触发排尿、留置导尿等方法治疗，对逼尿肌、括约肌反射减弱或无反射者采用外尿道集尿装置、膀胱按压法治疗。结果：出院时尿失禁患者减至25例，并认为间断导尿对排空膀胱、避免膀胱过度膨胀、减少残余尿量、预防泌尿系感染有积极作用，定期触发排尿能恢复对反射性膀胱的控制，外尿道集尿使小便管理更卫生，膀胱按压能促进膀胱排尿，这些方法较传统的留置导尿管有明显改进，但存在操作繁琐，需要较多的人力，膀胱按压还会引起膀胱压力增高，尿液向前列腺和精囊腺流入以及其他并发症等缺点。王东生［32］用生物电反馈加超声波治疗脑卒中后急迫性尿失禁93例，痊愈率达89%，认为用生物电刺激盆底肌可使尿道张力逐渐提高并超过逼尿肌的张力，从而抑制尿液的外溢，而利用超声波对骶骨后的骶神经进行调节治疗，可使高张力的逼尿肌逐渐松弛，从而符合储尿功能的要求。此外还有包括生物反馈技术、膀胱训练等方法在内的行为治疗和心理治疗［33］。

　　4  结论与展望
   
　　纵观近10年来中西医治疗脑卒中后尿失禁的研究现状，中医针灸治疗对脑卒中后尿失禁取得了一定的疗效，临床观察例数和治疗方法较多，有效率达到70%～100%；单纯中药治疗方面研究极少，局限于健脑、补肾、固摄法。西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足，故临床使用受到限制。康复治疗目前限于对症治疗较多，对因治疗不足，治疗方法上存在操作繁琐、需要较多的人力、治疗时间和疗程较长等问题。中西结合治疗方面研究较少。当前有许多实际问题亟待解决：①缺乏可供的国内流行病学资料；②缺乏理论和实验研究；③临床研究缺乏设计严格的大样本随机对照研究；④目前治疗没有统一的疗效判定标准，可重复性差；⑤治疗手段较多且取穴各异，缺乏规范化治疗方法。

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