重症脑梗死患者肠内与肠外营养支持的疗效比较
【关键词】 胃肠道营养；胃肠外营养；重症脑梗死；营养支持
【Abstract】 Objective To compare the nutritional index and complications of enteral and pareteral nutrition support in the severe cerebral infarction patients. Methods Review and analyse 43 patients who presented with severe cerebral infarction,in which 22 patients underwent enteral nutrition (group EN) and 21 pareteral nutrition (group PN).The nutritional indexes such as HGB, TF, TP, ALB were compared and the complications such as diarrhea, windy, intestine paralysis, alimentary tract hemorrhage, hypohepatia and high blood glucose noted.Results The nutritional index between EN and PN group have no statistical difference, but the ratio of the complications in PN group are higher than that in EN. Conclusion Compared to parenteral,enteral nutrition support can improve the severe cerebral infarction patients' nutritional condition and reduce complications.Enteral nutrition support can be suggested as the better method.
【Key words】 Enteral nutrition；Pareteral nutrition；Severe cerebral infarction；Nutrition support
脑梗死近年已成为临床常见病，病死率及致残率均较高。重症脑梗死患者由于大片状脑梗死或多发性脑梗死而出现不同程度的意识障碍，往往合并延髓麻痹，造成病人吞咽困难、饮水呛咳，患者长期不能进食。营养支持不足，患者很快消瘦、抵抗力下降，加之患者处于强烈应激反应、高分解代谢、免疫功能紊乱等全身代谢反应状态，肺部感染、褥疮及尿路感染等并发症接踵而来，给患者的康复造成极大影响。部分脑梗死患者，因营养问题而出现不应该出现的后遗症［1］。因此，除药物外，加强重症病人早期充分、合理的营养支持有利于纠正患者的代谢紊乱，增强机体免疫力，降低感染性并发症的发生率，并增进患者的神经功能恢复，降低病死率和伤残率［2］。此研究旨在比较重症脑梗死患者早期肠内与肠外途径营养支持的营养指标及并发症情况。
1 资料与方法
1.1 病人选择 选择我院2001年3月～2006年4月诊断为重症脑梗死患者，入选标准为：①GCS评分＜8分，昏迷时间＞72 h；②年龄＜65岁；③无代谢性疾病和胃肠道严重疾病病史。所有病例均于入院36 h内CT确诊，共43例，男29例，女14例，年龄41～64岁，平均57岁。所有患者在急性期予相应的降颅压、降血压、改善微循环及神经营养药物治疗，并根据情况辅助以营养支持。根据营养支持途径分为两组，22例采用胃肠道营养支持，21例采用胃肠外营养支持。
1.2 营养支持的实施 胃肠道组：于脑梗死后48 h开始实施，营养支持实施途径为鼻胃管10例，鼻空肠管12例；早期以肠内营养输注泵持续缓慢输注，热卡摄入在1.0～1.1倍REE或20 kcal/(kg・d)左右，氮量0.2～0.24 g/(kg・d)，视具体情况给予能全力或瑞素并适量稀释；后期热量供给逐渐增加至1.5～2.0倍REE或30～35 kcal/(kg・d)，氮量增加至0.24～0.48 g/(kg・d)。胃肠外组：通过锁骨下静脉或颈内静脉导管输注全营养混合液（All in one），热量与氮量供给同胃肠道组，由少到多逐渐增加，热氮比为150 kcal∶1 g，糖脂比为1∶1，成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等，缓慢输注。
1.3 观察及检测指标 营养支持时间在2～5周，营养支持第2周检测血红蛋白、肝功能、血糖、血浆总蛋白、白蛋白、转铁蛋白等营养指标，并密切观察腹泻、腹胀、胃肠道出血、二重感染等并发症。
1.4 统计学方法 用SPSS软件，两组营养指标采用两组样本均数比较t检验，腹泻、腹胀、胃肠道出血、二重感染等并发症发生率采用χ2检验。
2 结果
见表1，表2。表1 两组2周后各项营养指标的变化表2 两组营养支持并发症发生率比较注：两组间各项并发症发生率比较，差异均有显著性，P＜0.05
3 讨论
3.1 营养支持的重要性 重症脑血管病患者常伴有意识障碍、进食困难和饮水呛咳，不能经口进食，久之机体缺乏各种营养素，代谢功能发生障碍，抵抗力下降，易引起营养不良和肺部感染及各种脏器功能低下。及早营养支持，增加各种营养素的摄入量，使营养均衡，维持机体的正常生理功能，可预防各种并发症的发生［1］。重症脑梗死患者由于下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量的皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素释放，加之机体强烈应激状态下释放的各种激素使机体处于高分解代谢状态［3］。平均能量消耗为正常人静息能量消耗的1.2～1.7倍，能量消耗的增加使机体脂肪及蛋白质大量分解，体重下降。Kaufaman等［4］的研究显示，高分解代谢可导致血尿素氮增高，且与神经功能障碍程度密切相关，Glassgow评分越低，病人分解代谢越高，尿素氮排出量越多。因此，恰当的营养支持可以明显改善患者的代谢紊乱，降低感染性并发症的发生率，并促进患者的神经功能恢复和降低病死率和伤残率。
3.2 营养支持途径的选择 就营养支持途径而言，胃肠道与胃肠外都可以补充足够的能量和氮源，减轻负氮平衡，有利于创伤修复，促进病人恢复。本研究显示，两组患者在营养支持第2周血红蛋白、转铁蛋白、白蛋白等营养指标均明显优于营养支持前，且两者之间无明显差异。但两种营养实施的途径不同，其并发症发生率存在统计学差异。随着肠屏障功能的深入研究，人们充分认识到机体应激时，肠道作为一中心器官参与机体有关的代谢和全身炎症反应。肠内营养符合人体生理要求，适当的肠内营养可以维持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌易位造成的肠源性感染［5］；还有利于保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调。我们的结果发现，胃肠道组二重感染及感染性并发症的发生率明显低于胃肠外组，差异有统计学意义。可见适量的肠内营养可以调理肠道功能，减少腹胀、腹泻、肠道运动功能障碍等并发症，还可以促进肠道粘膜细胞的增殖，减少胃肠道出血的发生率。有研究还发现，适时、及早给予病人鼻饲营养可使脑血管病昏迷患者提前清醒［1］。另外，由于多数肠外营养制剂对肝功能都有损害作用，且肠外营养患者肠道缺乏食物刺激，胃肠道激素及胆囊收缩素分泌下降，肝脏处于淤胆状态造成肝功能损害，本组病例中胃肠外营养患者肝功能损害发生率达到38％，而胃肠道营养患者仅为9％。Van den Berghe等［6］指出，加强胰岛素控制血糖可明显缩短监护病区危重患者的ICU滞留时间，减少感染性并发症的发生率，降低病死率。本研究也显示，肠内营养可以较好防止高血糖的发生，改善患者预后，而肠外营养高血糖发生率达43％。目前，人们对“当肠道有功能，且能安全应用时，就要利用它”这一营养支持的准则已达成共识［7］。本研究也充分显示，肠内营养具有与肠外营养同样的营养支持效果，而且其并发症的发生率明显低于肠外营养，因此我们建议肠内营养可作为重症脑梗死患者营养支持的首选途径。
1 李克振.鼻饲减轻脑梗塞昏迷程度的临床观察.中原医刊.2004,31(8):3132.
2 阿依古丽.脑血管病的肠内外营养.实用心脑肺血管病杂志，2000,8(1):56.
3 Sulivan PG,Geiger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement creative protects against traumatic brain injury. J Ann Neurol, 2000,48(5):723729.
4 Kaufaman HH,Bretaudiere JP,Rowlands BJ,et al.General metabolism in head injury.J Neurosurgery,1987,20:256.
5 Wiest R,GarciaTsao G.Bacterial translocation in cirrhosis. Hepatology,2005,41(3):422433.
6 Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl J Med，2006,354(5):449461.
7 黎介寿.肠内营养――外科临床营养支持的首选途径.中华实用外科杂志.2003，23（2）：67.
