连续肾替代治疗在儿科ICU中的临床应用

【摘要】  目的 探索连续肾替代（CRRT）在儿科ICU中抢救危重病人的应用。 方法 对儿科危重症伴有器官功能障碍的病人应用CRRT治疗，观察治疗前后病人的生命体征、电解质、BUN、Cr等各项生化指标及循环情况。 结果 行CRRT治疗患儿耐受性好，血压稳定，BUN、Cr、K + 均下降至正常水平、其余各项电解质指标维持在正常水平，水肿消退。 结论 在儿科ICU应用CRRT抢救危重症病人是安全有效的治疗手段。

【关键词】  连续肾替代治疗 急性肾功能衰竭 多器官功能障碍综合征

    近年来，随着连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术的日趋成熟，其临床应用已不局限于肾脏替代治疗范围，CRRT以其稳定的血流动力学越来越多地用来抢救危重症病人。我院应用CRRT在ICU中治疗危重病人6例，取得了良好效果。

　　 1 资料和方法

    1.1 一般资料  6例患者中男4例，女2例;年龄:4个月～1岁3例，1～10岁3例。

    1.2 病因  肝移植术后多器官功能障碍1例，感染性休克后急性肾功能衰竭（ARF）1例，溶血尿毒综合征1例，意外窒息后多器官功能障碍1例，蜂蛰伤后ARF1例，不明原因发生严重多器官功能障碍综合征（MODS）1例。

    1.3 方法  使用Hospal PRISMA床旁机，M10或M60AN69膜滤器，行股静脉或锁骨下静脉穿刺放置血滤专用双腔管，置换透析液按Port碳酸盐配方增减。抗凝剂为肝素，维持试管法凝血时间在20～30min，PTT是正常的1.5～2倍。

    1.4 ICU监护  记录治疗前、治疗中的生命体征，出入量，凝血时间及各种生化指标。

    2 结果

    2例患者（分别为窒息及肝移植术后）经CRRT治疗后生化指标好转，但因其原发病难以治愈，家人放弃治疗;2例患者（分别为感染性休克后ARF及溶血尿毒综合征）经治疗后病情好转，后因原因家人放弃治疗;1例蜂蛰伤后ARF患者经治疗后治愈出院;1例不明原因发生严重多器官功能障碍综合征患者经治疗后治愈出院。6例患者生命体征监测结果:体温正常1例，体温降低4例（在使用电热毯保暖后体温恢复正常），呼吸平稳，心率正常，血压稳定在正常范围;6例患者的BUN、Cr回降至正常，电解质、酸碱平衡稳定，器官功能指标改善。

    3 讨论

    CRRT最早在1977年由Kramer等首先应用于临床，很大  程度上克服了传统间歇性透析所存在的“非生理性”缺陷，能  有效避免内环境的剧烈变化而越来越广泛地应用。CRRT包括连续性静静脉滤过、静静脉缓慢连续超滤、连续性静静脉血液透析、连续性静静脉血液透析滤过 ［1，2］ 。CRRT是利用天然或人工半透膜，其工作原理是:血液经过滤器时，通过弥散、对流及吸附作用可以清除血液中的代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物和水分，维持体液、电解质和酸碱平衡。在ICU中，常见因各种病因引起单纯ARF或MODS的病人，ARF患者因容量负荷过重可直接导致患者死亡。因CRRT血流动力学稳定，特别适合在ICU的重症患者使用。CRRT在儿科有如下适应证:ARF、MODS、脓毒症、充血性心力衰竭、中毒等。在严重脓毒症、MODS患者中，各种因素刺激宿主免疫系统产生多种细胞因子、心肌抑制因子、血小板活化因子、肿瘤坏死因子等。各种介质作用于机体，因促炎症介质和抗炎症介质的不平衡，产生SIRS，炎症反应呈瀑布式激活，造成机体内皮细胞及实质细胞损伤，导致不可逆性休克及MODS。因此在SIRS早期应用CRRT及早终止细胞因子的瀑布反应，延缓这些炎症因子导致的机体损伤，是防治MODS的关键［3］ 。本文中1例MODS患者病情严重，多个器官功能严重障碍，出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、脑功能障碍（意识不清伴抽搐）、心功能不全、胃出血及腹胀、早期DIC，入院当天即行CRRT，经过综合，最终成功治愈出院。

    在施行CRRT中，合适的抗凝是进行CRRT的关键。我们目前应用肝素抗凝，首剂负荷量50U.kg，维持量5～15U.（kg.h）。在治疗过程中监测试管法凝血时间及PTT，可取得良好的抗凝效果，未见血小板下降等不良反应。本文所进行的CRRT的几例病人留置静脉导管未见血栓形成、导管感染等并发症。所有进行CRRT的病人血流动力学均稳定，监测生命体征平稳，未见严重不良反应。Hospal PRISMA床旁机其余参数的选择，我们的经验是透析液速度为15～20ml.（min·m2 ），用后稀释法时超滤率不超过20%，可取得较好的临床疗效，而不引起内环境的剧烈变化。深静脉置管的型号，6个月以下选用4F血滤双腔管，6个月～3岁可选5～7F血滤双腔管，3岁以上可选8～12F血滤双腔管。选用上述型号深静脉置管，操作较容易并且可以得到满意的血流速度，保证滤过率及疗效。

    综上所述，CRRT对脏器功能有保护作用，促进已发生障碍的器官功能恢复，维持内环境稳定，为治愈原发病赢得时间，从而提高抢救成功率。在儿科ICU中是有效而安全的治疗手段。CRRT是一种新的治疗技术，目前在儿科中已经开始应用并取得成效，更多的经验尚有待临床工作中进一步积 累。

【】
  1 黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治.肾脏病透析与 移植杂志，1999，8（3）:205.

2 Ronco C，Bellomo R.New CRRT systems:Impact on dose delivery.Am J Kidney Dis，1997，（5s4）:s15.

3 Tetta C，Mariano F，Ronco C，et al.Am J Kidney Dis，1997:30（suppl1）4:57.