腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠的初步经验

【摘要】  目的 分析腹腔镜手术输卵管异位妊娠的疗效，探讨该手术的适应证和技术要点。 方法 收治输卵管异位妊娠19例，停经35～74d，平均48d。所有患者均在全身麻醉下行腹腔镜手术。 结果 所有手术均取得成功，术中无明显并发症，手术时间为62±17min;止痛剂（曲马多）100±12mg;术后3～8d出院，平均4d。随访2～7个月，无并发症发生。 结论 腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠安全、有效，但它需要一定的腹腔镜外科训练。

【关键词】  腹腔镜手术 异位妊娠

    【Abstract】 Objective To analyse the surgical outcome and explore the indication and major techniques of laparoscopic operation in treat-ment of ectopic pregnancy.Methods 19patients who had ectopic pregnancy with the menolipsis time from35to74days were enrolled in this study.The mean time of menolipsis was48days.All patients were made laparoscopic operation under trachea anaesthesia.Results All the opera-tions were successful.No severe complications were met during operation.The operative time was62±17min.The dosage of analgesic（Tramal）was100±12mg and the mean hospital time was4days（ranged from3to8days）.No postoperative complications occurred in all cases during2months to7months follow-up.Conclusion Laparoscopic operation is safe and effective on treatment of ectopic pregnancy.However，it requires laparoscopic training.

    【Key words】 Laparoscopic operation;Ectopic pregnancy

    2001年1月～2005年11月，我院对19例输卵管异位妊娠患者行腹腔镜手术，取得满意效果。

　　 1 资料与方法

    1.1 临床资料  本组共19例，年龄19～32岁，平均25岁;未婚15例，未育16例;停经35～74d，平均48d;17例有不规则阴道出血和不同程度腹痛，2例仅有不规则阴道出血;术前查尿HCG阳性19例;B超提示宫内未见妊娠囊，附件区可见大小不等混合性包块，直径1.9～4.9cm。所有病例均行腹腔镜手术。

    1.2 手术方法  腹腔镜手术采用全身麻醉，头低臀高位，术前留置导尿管;先于脐下缘切开长约1cm皮肤切口，建立气腹，置入10mm的Trocar后放入腹腔镜，直视下分别于耻骨联合上3～4cm腹正中线左侧3.0cm处和左侧麦氏点处置入5mm和10mm的Trocar，置入相应器械;入腹腔后，见大量积血者迅速吸出积血，凝血块不易吸出者用10mm吸管冲吸，暴露出病变部位;依据患者的意愿及病情进行保守手术或输卵管切除术，保守手术包括输卵管内胚胎取出术和输卵管开窗术，彻底清除病灶后，局部冲洗干净，再用电灼止血;有盆腔粘连同时行粘连分解术;行保守治疗的患者，关腹前常规用氨甲蝶呤（MTX）40mg+生理盐水5ml，直视下注入病灶及其周围;术毕，术后常规应用抗生素1周。

    1.3 术后随访  腹腔手术后定期复查尿HCG及子宫和双附 件B超。

    2 结果

    所有手术均取得成功，术中无明显并发症，有13例行保守手术。手术时间为62±17min;术后止痛剂（曲马多）100±12mg;所有患者术后3～8d出院，平均住院时间4d。所有患者术后得到随访，时间2～7个月，复查B超及血清β-HCG，病灶清除彻底，无一例并发症发生。

    3 讨论

    异位妊娠是妇科常见的急腹症，以手术为主［1］ ，因非手术的药物治疗在杀灭胚胎同时，可引起胚胎机化堵塞输卵管，加之盆腔积血，易致输卵管粘连、扭曲，导致不孕及再次宫外孕的几率升高［2］ 。以往治疗以开腹手术为主，但开腹手术创伤大，对于未婚未育的年轻患者，可造成一定心理负担。近年来，随着腹腔镜手术器械的改进及手术经验的不断积累，腹腔镜在妇科异位妊娠手术中的应用日益广泛。腹腔镜特有的视野放大作用，使其能更清晰地观察病灶，直接观察到妊娠部位、组织破坏程度、内出血量及伴发疾病等，能更好地根据术中情况决定下一步手术的方案，且术中避免了脏器在空气中暴露及手套、纱布对组织的损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，更有效地保证手术的效果［1］ 。早期输卵管异位妊娠，症状及体征不典型，如观察等待，会出现大出血的不良后果，腹腔镜手术能起到确诊的作用，并能及时手术治疗，根据术中清晰视野较全面了解病灶情况，尽量行保守手术，改善输卵管的生育功能。因此，腹腔镜手术对异位妊娠的诊治价值得到妇科医生的广泛认可［3］ 。本组研究所有手术均取得成功，术中无明显并发症发生，无一例转为开放手术。我们对其中的13例患者行保守手术，随访结果令人满意，无并发症发生，我们的结果再次证明腹腔镜手术的微创、安全特点。结合实际操作，我们得出如下经验:①术中应根椐妊娠部位、类型、肿块大小、出血量及有无生育要求等因素综合决定输卵管妊娠的处理方式。对于无生育要求的患者，输卵管切除术仍是首选;保守性手术一般出血较多，手术时间长，且术后增加再次异位妊娠的风险，对于早期开展无一定经验的单位，如术中遇出血不易控制，应果断行输卵管切除 ［4］ 。②保守性手术中切开吸胚术时负压不宜太高，吸引不宜太长，以输卵管腔无活动性出血为标准，否则会造成继发输卵管粘膜损伤［5］ 。③对于行保守手术的患者，关腹前常规局部注射MTX，以防绒毛取出不彻底造成术后持续异位妊娠。

    以往认为伴失血性休克的输卵管异位妊娠是腹腔镜手术的禁忌证，认为生命征不稳定，盆腹腔出血较多，视野较模糊，此时腹腔镜下操作较局限、盲目且紧张，容易造成肠管损  伤等并发症。近年来，随着异位妊娠手术例数的增多，手术经验的不断积累，有学者开始尝试用腹腔镜治疗休克型的输卵管妊娠，认为腹腔镜手术诊治休克型输卵管妊娠安全可行［6］ 。对于基层，在没有丰富经验的情况下，对休克型异位输卵管妊娠应十分谨慎。

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  1 程超.电视腹腔镜手术治疗异位妊娠155例临床分析.中华医学杂志，2005，29（6）:425.

2 陈友国，沈方荣，沈宗姬，等.腹腔镜手术与开腹手术对宫外孕术后受孕率的影响.苏州大学学报（医学版），2005，25（6）:1083-1085.

　　3 Lecuru F，Camattes S，Viens-Bitker C，et al.Hospital resources used for ectopic pregnancy treatment by laparoscopy and methotrexate.JSLS，2001，5（2）:117-122.

4 曹冬华.腹腔镜手术和开腹手术治疗妇科急性内出血的比较.误诊学杂志，2005，5（15）:2830-2831.

5 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.异位妊娠经腹腔镜治疗265例分析. 中国内镜杂志，2001，7（4）:10-12.

6 张军，陈颖，张晓琴，等.腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的可行性研究.中国妇幼保健，2005，20（20）:2639-2640.