支撑套叠法在低位直肠癌保肛手术中的应用
【关键词】 直肠肿瘤；保肛手术；支撑套叠法
0引言
随着医学的，对直肠癌的研究日益深入，部分低位直肠癌在根治的前提下可以保留肛门, 并且手术方法不断改进，手术保肛率也在逐渐升高. 1997?06/2007?06我院采用支撑套叠法对36例低位直肠癌行保肛根治手术， 疗效满意.
1对象和方法
1.1对象
本组男21例，女15例，年龄26～78（平均52.7）岁. 肿瘤下缘距齿状线距离2～6 cm. 大体类型：隆起型1例，溃疡型30例，浸润型5例. 病理分类：乳头状管状腺癌33例，黏液腺癌3例. 分化程度：高分化腺癌12例，中分化腺癌21例，低分化腺癌3例. Dukes分期：A期2例，B期19例，C期14例，D期1例. 浸润肠壁环周度：≤1/4周12例，＞1/4～≤1/2周17例，＞1/2～≤3/4周6例，＞3/4～≤1周1例.
1.2方法
常规按直肠癌全系膜切除原则进行手术，向下游离直肠至肛提肌，保留肛侧直肠肛管，肛提肌、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤. 切除肿瘤上缘10～15 cm的近段肠管及肿瘤下缘远段2～5 cm肠管.
1.2.1支撑管制作取长15 cm,内径2.0~2.5 cm螺纹管（如洗衣机进水管），浸泡灭菌后备用. 用灭菌凡士林纱布螺旋式缠绕螺纹管，其外径要适合患者近端结肠大小. 缠绕凡士林纱布后呈哑铃状，使计划位于肛管段外径较小. 距结肠端起始部, 8 cm, 10 cm三处分别用7号丝线结扎.
1.2.2支撑套叠法肿瘤下缘2～5 cm处上直角钳，用碘伏液冲洗消毒肛管、直肠，在直角钳下方切断直肠. 切除的直肠下缘进行术中冰冻细胞学检查，确保肿瘤的直肠下切缘没有癌细胞浸润. 将近端结肠断端开放后，继用碘伏消毒，将支撑管的近结肠端置入近段结肠腔内约8 cm，距离结肠断端1 cm处相继用7号线结扎和缝扎. 扩肛后，经肛门于距离直肠残端1 cm处用2号羊肠线全层内荷包缝合一周，将支撑管近段结肠下拉盆腔，下段支撑管自肛门拖出，于前、后、左、右四点处用4号丝线间断缝合直肠残端与近端结肠浆肌层（距支撑管结扎线近侧约1 cm处），再收紧并牢固结扎荷包缝线，使荷包缝线与支撑管结扎线在同一平面，直肠残端肛管套叠在近段结肠外，两面紧密相接. 最后，肛门外固定支撑管，支撑管接一引流袋呈封闭式引流避免感染，且便于引流、护理. 术后10 d，拔出支撑管，结肠、直肠愈合.
2结果
本组无手术死亡，无吻合口漏发生，切口感染2例，经局部换药及延期缝合而治愈. 随访时间6～120(平均39) mo，失访2例，随访率94.4％. 术后1 a吻合口狭窄3例，经定期扩肛愈合. 术后5 a内肿瘤局部复发率5.2%，术后5 a生存率70.8％. 术后1 a排便功能按徐忠法等提出的5项指标：肛门控制能力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间，进行综合评定：优19例、良15例、一般2例、优良率94.4％.
3讨论
我国低位直肠癌约占直肠癌病例的75％［1］. 在经过选择的低位直肠癌患者中进行保留肛门括约肌的手术可以达到与Miles手术相同的根治疗效，减少并发症，改善患者术后生活质量［2］. 传统手术方法有Dixon，Parks，Bacon，Welck等术式，虽然方法较多，但手术操作复杂，创伤大，术后并发症亦多. 支撑套叠手术方法可以完成从耻骨直肠肌上缘至肌间沟任何平面的吻合，比传统手术方法优势多. 一是保留了耻骨直肠肌的完整，可以维持肛直角从而控制排便，明显提高了患者的术后生活质量；二是支撑管封闭式引流防止肠内容物污染伤口，明显减少术后并发症，尤为重要的是吻合口漏发生率低［3］；三是手术过程中没有游离肛提肌、肛管及肛门，无需在盆腔内进行高难度缝合，更避免了经肛门拖出手工吻合的复杂性和危险性，操作简单易于掌握.
本结果表明，用支撑套叠法对低位直肠癌进行根治保肛手术是一种安全可行的手术技术，不增加吻合口漏发生率，不需要预防性结肠造瘘，按全直肠系膜根治术原则进行亦不增加低位直肠癌术后局部复发率和转移率［4］，手术时间短、创伤小，易于推广.
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