国内首例换脸术患者的营养支持
【关键词】 换脸术；营养支持；移植
我院于2006?04成功完成国内首例换脸术，移植了包括皮肤、表情肌、上唇全层和鼻的全组织，并吻合了动脉、颈外静脉和面神经. 手术后，对患者进行合理有效的营养支持可以及时预防并纠正营养不良的发生，是保证组织修复及伤口愈合的关键因素之一. 为此我们根据患者伤口愈合情况以及各项营养指标的变化采取了一系列个体化的营养支持方法.
1对象和方法
1.1对象患者，男性，30岁，体质量70 kg，面部被熊抓毁损伤约2／3面部组织，包括：右眼眼睑；鼻的全组织，左鼻孔被遮住约1／2；上唇右2／3完全缺损；牙齿及牙龈外漏；右额部可见4 cm萎缩性瘢痕，右面至下颌可见长约14 cm的不规则线性萎缩性瘢痕，色略红；左额部至左上脸可见“工”字形线性萎缩性瘢痕，总长约20 cm，严重影响其外观和功能，需要换脸术再修复.
1.2方法
1.2.1营养支持方法的选择
根据患者病情的变化，选择不同的营养支持方案：根据Harris?Benedict公式，并考虑应激系数、活动系数、体温系数，患者热能供给量为1800 kcal，供给方式分为以下几个阶段：①肠外营养为主：术后2 wk采用TTNA液，用3 L袋自配静脉营养，具体成分：300 g/L脂肪乳250 mL，85 g/L乐凡命1000 mL, 250 g/L葡萄糖1000 mL,水乐维他4支，维他利匹特1支，安达美1支，格利福斯1支. 同时按照每6 g糖加入1 U胰岛素的比例加入3 L袋中，以控制营养液静脉输注导致的血糖波动. ②肠外营养+肠内营养：逐渐给予患者肠内营养制剂，由于口腔内创面的存在，故通过鼻饲管输注营养制剂［立适康（纤维型），西安力邦临床营养公司］，初始剂量为125 mL/次,6次/d，逐渐增加至145 mL/次，6次/d，热能不足部分由肠外营养代替. ③肠内营养：口腔内创面基本愈合后，给予半流质饮食，逐渐过渡到普食. 同时严格监测患者的营养指标变化，及时调整膳食配方. 该患者术后使用免疫抑制治疗，因此我们特别强调无菌操作的重要性，以免引起医源性感染.
1.2.2营养代谢监测
①糖代谢的监测：从手术后开始每4 h监测血糖1次，血糖稳定后，每天监测1次. ②血常规及生化监测：每天观察生化、血常规及电解质的变化.
2结果
术前患者的体质量、血红蛋白、白蛋白等各项指标均处于正常水平. 术后第3日各项指标均显著下降，术后7 d各项指标开始回升，最后基本回升至手术前水平(图1).
3讨论
移植术后患者长期应用免疫抑制剂［1］，目前常用的免疫抑制剂主要有钙拮抗剂、抑制增生的药物和皮质类固醇激素，这些药物的应用会引起一系列并发症，主要有：机会感染、机体代谢紊乱(糖尿病、库欣综合征等)及癌变，类固醇激素可引起糖尿病、伤口愈合延迟和胃肠穿孔等，若不及时给予营养支持，不仅会加重机体的代谢紊乱，还会导致营养不良，影响创口愈合［2］.
移植术后早期，机体处于严重的应激和分解代谢状态，此时的处理重点是保证生命体征和机体内环境的稳定. 应避免予以过高的热量和氮，以防止加重移植肝负担、损害肝功能［3］. 除供应量以外，营养支持方式的选择也是很重要的. 术后早期，患者胃肠道功能尚未恢复，且口腔内创面的存在，除了可进食少量清流质饮食外，主要通过全肠外营养来维持机体的基本代谢，肠外营养可能会引起一些并发症，如高血糖与低血糖、高脂血症、水电解质紊乱、肝脏脂肪变性、肝脏胆汁淤积、胆石症和胆囊炎等，为此我们采用了将氨基酸、葡萄糖、矿物质和维生素同脂肪乳剂混合于3 L袋中，给予患者输注的营养支持方式.
术后1 wk左右，小肠的吸收功能显著增强，逐渐增加EN供给量，同时逐渐减少PN供给量，EN从鼻胃管灌入，由流质到匀浆膳，且应从低浓度到高浓度循序渐进. 较好耐受EN后尽快过渡到经口饮食，供给充足热能、高蛋白、高维生素膳食. 该患者术后1 wk各项营养指标开始回升，术后2 wk恢复至正常水平，很好地证明了营养支持的效果［4］.
总之，同种异体面部复合组织移植为严重毁容的患者提供了新的希望，但术后存在的许多问题仍然不容忽视，循序渐进的营养支持方案，对于移植术后存在的营养问题有着很好的治疗效果，而且可以达到更好的愈后效果. 但是移植术后应用免疫抑制剂引发的代谢紊乱控制的相关问题尚待进一步探究.
【】
［1］Gorantla VS，Barker JH，Jones JW Jr，et al. Immunosuppressive agents in transplantation: Mechanisms of action and current anti?rejection strategies［J］. Microsurgery, 2000，20：420-429.
［2］易成刚，郭树忠，韩岩. 同种异体全颜面复合组织移植进展［J］. 中华整形外科杂志，2005，21（3）：222-224.
［3］李幼生，黎介寿. 器官移植病人的营养支持［J］. 肠外与肠内营养，2003，10(2)：110-113.
［4］王伟，仇毓东，徐庆祥. 肝移植后营养支持对蛋白质代谢和营养状况影响的探讨［J］．南京医科大学学报，2006，26(1)：63-66.
