重型颅脑损伤后应激性溃疡的监测与护理
【关键词】 颅脑损伤；应激性溃疡；护理
0引言
应激性上消化道溃疡出血是重型颅脑外伤后常见的严重并发症，死亡率高达30%～50%［1］，是神经外科医疗护理工作中的一项难题. 我们通过对重型颅脑外伤患者系统的、严密的动态监测，及时发现疾病发生、和转归过程中现存的或潜在的护理问题，采取积极有效的综合护理措施进行早期干预和抢救处理，明显降低致残程度和死亡率，提高了患者生存质量. 现将我院2002?06/2007?06间收治的219例重型颅脑损伤患者的护理体会如下.
1临床资料
重型颅脑损伤患者219例，入院时患者格拉斯哥评分(GSC)均≤8分，并经头颅CT/MRI和手术中确诊. 男性148例,女性71例；年龄5～70岁，平均(39.16±5.38)岁，其中≤12岁15例，13～50岁139例，≥51岁65例. GSC评分3分～5分47例，6分～8分22例. 致伤原因：伤133例,坠落伤31例,钝器伤55例. 损伤类型：颅骨及颅底骨折、硬膜外血肿71例；脑挫裂伤、硬膜外血肿80例；脑挫裂伤、硬膜下血肿32例;脑挫裂伤、颅内血肿29例；弥漫性轴索损伤7例. 无手术指征的患者安置在神经外科监护室(NICU)救治，密切观察病情变化；需手术者术后送入NICU，进行多系统综合监护［2］. 监护内容包括连续监测颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP) 、动脉血氧分压( PaO2)、心电，脉搏氧饱和度(SpO2)血液生化指标；监测生命体征、意识、瞳孔、肢体运动的变化；观察大便颜色、量、次数、腹部症状，必要时留取标本做潜血试验；留置胃管监测胃内容物的量、颜色、pH值. 一旦发现有上消化道溃疡出血, 立即报告医生处理，迅速建立静脉输液通路，观察生命体征、尿量、末梢循环，及时执行依赖性护理措施给予静脉止血剂和胃粘膜血管收缩剂，以迅速控制症状. 结果219例重型颅脑损伤者，发生应激性溃疡者93例，占42.47%, 19例于插管时即发现，27例于伤后3～ 4 d内出现，44例于伤后5～7 d出现，3例于伤后8～10 d出现. 其中16例为大出血，出血量>400 mL；77例为轻中度出血. 93例患者经静脉输注立止血、洛赛克等制酸止血药物、输血、扩容，抗休克，保护胃粘膜及营养支持疗法，配合经胃管中注入凝血酶、云南白药或4℃生理盐水250 mL加20 mg去甲肾上腺素胃腔灌洗，每次50 mL，间隔6~8 h，重复进行4~5次. 45例于出血2～ 5 d内停止；21例于出血5～ 8 d内停止；16例自动出院；11例因抢救无效死亡，治愈率70.97％.
2临床护理
2.1基础护理大部分重型颅脑损伤的患者病情危重，加强基础护理，消除应激因素是减少重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血及保证生存质量的一个重要环节.
2.1.1体位患者绝对卧床，头偏向一侧，有利分泌物的排除和防止舌后缀，避免误吸、阻塞气道和窒息.
2.1.2口腔护理颅脑损伤患者因自洁能力缺陷，加之呕吐、呕血、禁食等原因，易导致口腔细菌繁殖，一旦侵入胃部，使胃液pH值下降，从而诱发或加重上消化道出血. 根据口腔资料的评估，选用合适的漱口液加强口腔护理，每日2～3次.
2.1.3皮肤护理因患者意识障碍、大小便失禁、体温升高、营养失衡等危险因素存在，极易导致受压和受刺激的局部皮肤完整性受损. 加强护理，保持局部皮肤清洁、干燥，促进血液循环，增加皮肤的韧性，减少摩擦.
2.2胃管护理在发生应激性溃疡的93例中，1 wk内出血者占96.77%. 因此，重型颅脑损伤患者入院后，立即留置胃管1～2 wk，每天早上抽取胃液，根据胃管内胃液颜色的变化，及早发现上消化道出血征兆和判断出血的程度. 并为局部给药和胃肠内营养支持提供有效途径. 一旦发生应激性溃疡出血，及时遵医嘱由胃管注入止血和保护胃黏膜的药物每天2次，5 d为1个疗程. 另外可通过胃管清除胃内血液，防止胃内积血而刺激胃黏膜，造成反复呕吐［3］，而引起胃痉挛. 出血停止后，可通过胃管逐渐给流质饮食, 灌注量每次不超过200 mL，间隔时间不少于2 h,每日4～6次. 以降低胃液的酸度和减少胃的收缩运动［4］.
2.3心理护理神志清醒的患者一旦发生呕血、黑便，往往有恐惧、紧张心理，护理人员一方面积极配合抢救、；另一方面要安慰患者，并提供健康，向患者说明不良情绪对疾病的影响，稳定情绪，提高患者的合作能力；同时劝说家属勿在患者面前惊恐. 及时清除呕吐物、排泄物，以减少环境因素对患者造成的不良刺激.
对重型颅脑损伤患者应加强严密监护，及时发现存在或潜在的护理问题，正确应用依赖性护理措施与独立性护理措施进行早期干预和对症处理，对降低应激性溃疡的发生率和病死率有着重要的意义.
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［1］ 李寿华，王玉林. 洛赛克治疗重型颅脑外伤并应激性溃疡［J］. 医药杂志，2003，24(22)：54-55.
［2］ 杨树源,杨学军. 重型颅脑损伤的监护［J］. 中华创伤杂志,1999，15( 3)：167-168.
［3］ 高丽英,朱京慈. 早期肠内营养对重型颅脑损伤后大鼠胃粘膜能量合成的影响［J］.实用护理杂志,2005，6(21)：57-58.
［4］鲍刚，廉海平，郭世文，等. 早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科ICU患者免疫功能的影响［J］. 第四军医大学学报，2007，28(19)：1799-1800.
